A verdade inconveniente sobre os cuidados de saúde públicos e privados

Todos concordam com o seguinte facto: Nos países de baixa renda, a maior parte dos cuidados de saúde é prestada pelo sector privado. Na Índia rural, a participação do setor privado no mercado é de cerca de 80 por cento. No entanto, há desacordo sobre a interpretação deste fato. Uma das opiniões é que o sistema de saúde público gratuito é tão subfinanciado e com falta de pessoal que as pessoas pobres são forçadas a pagar médicos não qualificados e não regulamentados do setor privado (muitas vezes chamados de “charlatões”) para receber tratamento. Uma interpretação completamente diferente é que os médicos do setor privado, ao serem pagos pelo paciente, prestam melhores serviços – para começar, eles podem estar presentes na clínica – e é por isso que as pessoas pobres optam por contornar a clínica pública gratuita e ir ao médico privado.

Podemos nunca resolver esse desacordo, pois ele se baseia em diferenças de valores (a saúde é um direito, como a liberdade, ou um serviço, como o transporte?), modelos econômicos (qual é a lógica da intervenção pública?) e estimativas de parâmetros (os médicos particulares respondem a incentivos?). As tentativas de lançar luz sobre o último ponto são atormentadas por problemas de medição, porque os médicos públicos e privados vêem diferentes combinações de pacientes, e diferentes pessoas optam por ir para o setor público e privado, de modo que suas respostas diferenciais aos incentivos – incluindo a qualidade dos cuidados – não podem ser comparadas a rigor. Isso não impediu que as pessoas tentassem comparar os cuidados de saúde públicos e privados, com resultados divergentes, a maioria dos quais não são robustos. De 182 estudos na literatura, Coarasa, Das e Gunnerson encontram apenas dois que controlam as diferenças na mistura de pacientes e nos tipos de médicos nos dois setores.

Num importante artigo publicado no mês passado, “Qualidade e responsabilidade na prestação de cuidados de saúde”, quatro dos meus colegas e amigos, Jishnu Das, Alaka Holla, Aakash Mohpahl, e Karthik Muralidharan (DHMM), fizeram uma comparação cuidadosa entre os setores público e privado na zona rural de Madhya Pradesh, Índia. Eles treinaram um conjunto de “pacientes padronizados (SPs)” para apresentar os sintomas associados a três condições – angina instável, asma e disenteria em uma criança (que está em casa). Eles então enviaram esses SPs para provedores públicos e privados selecionados aleatoriamente e compararam as respostas dos médicos com um conjunto de métricas (checklists de perguntas e exames, probabilidade de fazer um diagnóstico correto e adequação do tratamento) para avaliar a “qualidade do atendimento”

Os resultados são, para dizer de forma suave, impressionantes. Apesar de serem em sua maioria não qualificados, os provedores privados exerceram um esforço significativamente maior e não foram piores em fornecer o diagnóstico correto ou recomendar o tratamento adequado do que os seus homólogos do setor público. E isto num contexto em que a qualidade geral dos cuidados de saúde na Índia rural é bastante pobre.

Para isolar o efeito do tipo de prática e controle das diferenças nas qualificações, o DHMM foi mais longe e olhou para uma amostra de médicos públicos qualificados que também estavam na prática privada. Eles descobriram que os mesmos médicos passaram mais tempo com os pacientes, diagnosticaram-nos melhor e tinham mais probabilidades de oferecer um tratamento correcto no seu consultório privado do que nas clínicas públicas. Observando que a saúde pública “gratuita” não é gratuita para o contribuinte, eles comparam o custo por paciente nos dois setores e acham que é quatro vezes maior no setor público.

Junto, estes e outros resultados no trabalho anterior de Jishnu com Jeff Hammer, põem em dúvida declarações como “a saúde deve ser prestada gratuitamente pelo governo”. A menos que o salário do médico esteja de alguma forma ligado ao desempenho, há uma boa chance de que a qualidade do atendimento no setor público seja pior do que no setor privado.

Este não é um argumento a favor dos honorários dos usuários. A remuneração do médico público poderia ser fornecida pelo Estado, mas ligada ao desempenho, como tem sido introduzido em algumas iniciativas de financiamento baseadas em resultados em todo o mundo. No entanto, tais esquemas são frequentemente combatidos pelos sindicatos médicos, até porque ameaçam as rendas usufruídas pelos médicos públicos (como os de Madhya Pradesh), cujo pagamento é actualmente independente até da sua presença na clínica. Além disso, a procura de cuidados de saúde aumenta com os rendimentos, pelo que a sua distribuição gratuita a todos é um subsídio regressivo (ou seja, pró-rico). Se, para melhorar a qualidade dos cuidados e evitar subsidiar os ricos, os governos introduzem taxas de utilização, precisam de garantir que as pessoas pobres possam pagar essas taxas, dando-lhes vales, transferências monetárias direccionadas e afins.

Como nota DHMM, em ambientes de má governação e fraca responsabilização pública (que caracteriza a maioria dos países de baixa renda), a prestação de cuidados de saúde com base no mercado, com seu mecanismo de responsabilização incorporado, é uma alternativa viável – não para o setor público ideal, mas para aquele que encontramos no mundo real.