Případ náhlého úmrtí: Subarachnoidální krvácení, feochromocytom, Berryho aneuryzma

Abstrakt

Subarachnoidální krvácení je urgentní stav. Ruptura Berryho aneuryzmatu je druhou nejčastější příčinou po úrazu. Diagnostika je často náročná. Neurogenní srdeční syndrom často komplikuje subarachnoidální krvácení. Současný feochromocytom může být smrtelný a způsobit náhlou srdeční arytmii. Zde popisujeme případ subarachnoidálního krvácení se současným náhodným výskytem feochromocytomu u relativně mladé ženy, která náhle zemřela, diagnostikovaného při pitvě. Sedmapadesátiletá hispánská žena s anamnézou astmatu, prediabetu a nekontrolované hypertenze nečekaně zkolabovala. Zpočátku měla komorovou tachykardii, následovanou bezpulzovou elektrickou aktivitou a nakonec asystolií bez reakce na resuscitaci. Na pohotovosti jí byl podán adrenalin, kalcium, naloxon a tPA s podezřením na trombotickou mozkovou příhodu. Navzdory opatřením byla prohlášena za mrtvou. Pitva odhalila subarachnoidální krvácení v důsledku prasklého aneuryzmatu bobule. Navíc byl zjištěn feochromocytom v pravé nadledvině. Subarachnoidální krvácení má samo o sobě závažnou prognózu. Tento případ popisuje neobvyklý nález feochromocytomu v souvislosti se subarachnoidálním krvácením.

1. Úvod

Náhlé úmrtí je definováno jako úmrtí, ke kterému došlo rychle a neočekávaně, obvykle ze srdeční příčiny, jako je dysrytmie nebo infarkt myokardu, ale také z jakékoli příčiny vedoucí k rychlému úmrtí, například plicní tromboembolie, cévní mozková příhoda, prasklé aneuryzma nebo disekce aorty . Následující kazuistika popisuje klinické, radiologické a pitevní nálezy dříve „jinak zdravé“ 57leté hispánské ženy, která náhle zemřela na oddělení urgentního příjmu. Posmrtné vyšetření odhalilo subarachnoidální krvácení (SAH) v důsledku ruptury bobulovitého aneuryzmatu, které bylo pravděpodobně způsobeno paroxyzmem hypertenze v souvislosti s nediagnostikovaným a neléčeným feochromocytomem.

2. Kazuistika

2.1. Případová zpráva

2.2. Případová zpráva

2.3. Případová zpráva

2.4. Počáteční prezentace

Přibližně 10 minut po kolapsu našel náhodný svědek nereagujícího pacienta v terénu a byla zahájena KPR (kardiopulmonální resuscitace). Zpočátku měla komorovou tachykardii; pulzy se však neobnovily a před asystolií měla elektrickou aktivitu bez pulzů, a to i přes použití defibrilátoru. Během této doby dostala epinefrin a byla intubována před příjezdem na oddělení urgentního příjmu. Na pohotovosti zůstala pacientka bez reakce, bez pulzů a bez spontánního dýchání. Fyzikální vyšetření ukázalo fixované rozšířené zornice. Pokračovalo se v resuscitaci s dalším podáváním adrenalinu, kalcia, naloxonu a tPA. Pacientovi se neobnovily pulzy. Byl také učiněn pokus o oboustrannou torakostomii jehlou. Bez obnovení spontánního oběhu byla nakonec prohlášena za mrtvou. Rodina požádala o provedení pitvy, aby se zjistila příčina smrti.

2.2. Pitva: Hrubá a mikroskopická

Byla provedena pitva „bez omezení“. Zevně nebyly zjištěny žádné známky úrazu. Hrubé vyšetření orgánových systémů odhalilo zvětšenou štítnou žlázu (hmotnost: 75 gramů, norma: 10-30 gramů) s rozšířeným mnohojaderným pravým lalokem, cystickou a solidní masu pravé nadledviny (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; hmotnost: 71 gramů, norma: 4-6 gramů), středně těžkou až těžkou stenózu všech tří koronárních cév a jizvovitou oblast zahrnující zadní stěnu levé komory. Vyšetření mozku prokázalo subarachnoidální krvácení (obrázek 1 a)). Disekce intrakraniálního cévního řečiště odhalila prasklé bobulovité aneuryzma na spojnici pravé mozkové a přední komunikační tepny (obrázek 1(b)). Při mikroskopickém vyšetření řezů z masy nadledvin byl zjištěn nádor vznikající v dřeni nadledvin, složený z nádorových buněk uspořádaných do Zellballenova vzoru. Jednotlivé buňky byly velké polygonální buňky s hojnou amfofilní až eozinofilní cytoplazmou, vykazující mírné až střední jaderně-cytologické atypie a minimální mitózy. Na základě morfologie byl nádor nadledviny diagnostikován jako feochromocytom (obr. 1c) a 1d). Další nálezy zahrnovaly hypertrofii a fibrózu myokardu svědčící o zhojených infarktech, středně těžkou až těžkou aterosklerózu koronárních tepen s ložiskovou dystrofickou kalcifikací, adenomatoidní uzlík štítné žlázy, ložiskový minimální intersticiální chronický zánět ledvin, mírný chronický intersticiální zánět a depozita pigmentu kuřáckého typu postihující oboustranně plíce a vnitřní krkavici se středně těžkou stenózou a kalcifikací. Konečnou příčinou úmrtí bylo subarachnoidální krvácení v důsledku ruptury intrakraniálního aneuryzmatu bobulovitého tvaru v souvislosti s feochromocytomem pravé nadledviny, chronickou ischemickou chorobou srdeční a třícívní středně těžkou až těžkou koronární stenózou.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 1

2.3. Nádorové buňky v nadledvině. Dlouhodobá anamnéza

Pro doplnění a korelaci pitevních nálezů bylo provedeno důkladné zhodnocení její dosavadní anamnézy. Její předchozí anamnéza zahrnovala astma, prediabetes, nekontrolovanou hypertenzi, užívání tabáku, chronické bolesti dolní části zad se skoliózou, multinodulární strumu, osteoporózu a depresi. Na pohotovosti byla známa pro občasné záchvaty bolesti břicha, zvracení a nevolnosti. Předchozí vyšetření pomocí CT břicha a pánve v roce 2006 prokázalo zvětšující se útvar pravé nadledviny s hypodenzním centrem, pravděpodobně nekrózu, bez průkazu výplachu (obr. 2(a) a 2(b)). Navzdory doporučením na kontrolní zobrazení magnetickou rezonancí nebyla provedena žádná další intervence. V letech 2007-2013 došlo k intervalovému zvětšení masy z 2,8 x 2,2 cm na 3,7 x 3,2 cm (obrázek 2(c)). Její ambulantní vyšetření moči bylo významné pro koncentrovanou moč, ketony, mikroskopickou hematurii a proteinurii. Její laboratorní výsledky v roce 2011 byly bez pozoruhodností s normálním komplexním metabolickým panelem, lipidovým panelem, TSH a krevním obrazem.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

Obrázek 2

2.4. Klinicko-patologická korelace

Příběh špatně kontrolované hypertenze a útvaru nadledvin na zobrazovacích metodách, feochromocytomu, byl v retrospektivě diferenciální. Další pátrání v anamnéze odhalilo přetrvávající příznaky palpitací, výrazný úbytek hmotnosti s BMI 16,5 kg/m2, nespavost, občasnou dušnost, anorexii, depresi a úzkost. Popírala střevní změny a třes. Močové metanefriny ani normetanefriny však v záznamech nebyly k dispozici.

3. Diskuse

Spojení subarachnoidálního krvácení (SAH) a feochromocytomu bylo v literatuře popsáno zřídka; první kazuistika pochází z roku 1952 . Pokud je nám známo, jedná se o třetí takový případ. Clark a jeho kolegové popsali nečekané úmrtí pacienta s hypertenzí v důsledku srdeční zástavy, u kterého byl později zjištěn feochromocytom . U našeho unikátního pacienta došlo k SAH v důsledku prasklého intrakraniálního aneuryzmatu při nekontrolované hypertenzi a nediagnostikovaném funkčním feochromocytomu, který byl zjištěn při pitvě. Současný případ se zaměřuje na vzájemný vliv feochromocytomu na patofyziologii vzniku intrakraniálního sakulárního aneuryzmatu a riziko ruptury a poukazuje na klinické důsledky tohoto osobitého scénáře pacienta.

Na celém světě trpí aneuryzmatickým subarachnoidálním krvácením téměř 500 000 osob, přičemž téměř dvě třetiny případů se vyskytují v zemích s nízkými a středními příjmy. Přibližně 80 % spontánních SAH je spojeno s rupturou aneuryzmatu . Riziko subarachnoidálního krvácení při hypertenzní krizi je výrazně zvýšeno u pacientů s intrakraniálním aneuryzmatem (1-2% výskyt v běžné populaci). Nejčastějším typem intrakraniálního aneuryzmatu a zároveň hlavní příčinou netraumatického subarachnoidálního krvácení (SAH) je sakulární intrakraniální aneuryzma . Rizika vzniku sakulární aneuryzmy a následné SAH jsou multifaktoriální a zahrnují jak modifikovatelné, tak nemodifikovatelné rizikové faktory. Prospektivní populační studie prokázaly, že důležitými rizikovými faktory jsou kouření, neléčená hypertenze a ženské pohlaví. Ačkoli kouření ovlivňuje vznik i rupturu aneuryzmat, ostatní rizikové faktory, jako je pohlaví a hypertenze, ovlivňují pouze riziko vzniku aneuryzmat. V experimentálních studiích na zvířatech byla tvorba aneuryzmat mozkových tepen vyvolána hypertenzí prostřednictvím narušené syntézy kolagenu . Patofyziologie zahrnuje počáteční narušení vnitřních elastických lamel a odumření hladkých svalových buněk v tunica media, po kterém následuje vyklenutí arteriální stěny se zánětem bohatým na histiocyty. S intrakraniálním aneuryzmatem jsou spojena také autozomálně dědičná onemocnění, včetně polycystické choroby ledvin, Ehlers-Danlosova typu IV a fibromuskulární dysplazie. Ačkoli pozitivní rodinná anamnéza SAH nebo sakrálního aneuryzmatu je rizikovým faktorem SAH, míra genetického průniku se liší, jak je patrné z výsledků studie založené na dvojčatech, která neprokázala významný genetický příspěvek . Populační studie odhalily souvislost jednonukleotidového polymorfismu se sakulárním aneuryzmatem a bylo popsáno několik genetických lokusů. Genetický polymorfismus související se strukturou stěny mozkové tepny by mohl zvyšovat riziko vzniku a prasknutí aneuryzmatu; toto riziko je však menší než u faktorů, jako je kouření, hypertenze a ženské pohlaví .

Feochromocytomy jsou vzácné nádory z chromafinních buněk, vycházející z dřeně nadledvin, produkující epinefrin, dopamin a noradrenalin s různou symptomatologií. Jeho prevalence je 0,2-0,6 % u pacientů s hypertenzí a 3-7 % u pacientů s incidentalomy nadledvin . Příznaky sahají od asymptomatického klinického obrazu až po špatně kontrolovanou hypertenzi, úzkost, poruchy spánku, úbytek hmotnosti, palpitace, bolesti hlavy a dokonce náhlou srdeční zástavu . Diagnóza a léčba jsou často opožděny kvůli nejasnému a překrývajícímu se klinickému obrazu.

Při zpětném pohledu měl náš pacient modifikovatelné i nemodifikovatelné rizikové faktory pro vznik a rupturu sakrálního aneuryzmatu. Ačkoli nedostatek mikroskopického vyšetření stěny aneuryzmatu může být omezením z hlediska morfologického vyšetření aneuryzmatu, ženské pohlaví pacientky, užívání tabáku a nekontrolovaná hypertenze v anamnéze nepochybně přispěly k rozvoji a exacerbaci jejího intrakraniálního sakulárního aneuryzmatu i k jeho případné ruptuře. Každý rizikový faktor, ať už jednotlivě, nebo v kombinaci, mohl mít vliv na vznik a/nebo nestabilitu sakulárního aneuryzmatu, které zde mohlo být již dlouhou dobu, dosud nediagnostikované, dokud neprasklo. Nárůsty katecholaminů z jejího nediagnostikovaného feochromocytomu ji nepochybně predisponovaly k paroxyzmům hypertenze, což vedlo k opakovanému traumatu arteriální stěny a možná i ke genezi jejího intrakraniálního bobulovitého aneuryzmatu. Přesná patofyziologie intrakraniálního aneuryzmatu a SAH u této pacientky by zůstala záhadou, ale pravděpodobně byla ovlivněna pohlavím pacientky, hypertenzí, behaviorálním rizikovým faktorem a jedinečným neurohormonálním stavem v důsledku feochromocytomu.

Současná pacientka se prezentovala patologickými následky komorové tachykardie a srdeční zástavy v rámci SAH a neidentifikovaného „funkčního“ feochromocytomu. Pacienti s feochromocytomem a hypertenzí mají 14krát vyšší riziko kardiovaskulárních příhod, jako je srdeční infarkt nebo mozková příhoda, přičemž závažná hypertenze se vyskytuje až jednou týdně u přibližně 75 % pacientů . Podobně jako feochromocytom způsobuje SAH nerovnováhu v autonomním nervovém systému s následným zvýšeným výstupem sympatiku a zvýšením cirkulujících katecholaminů . Toto vychýlení normální nervové homeostázy může vést k neurogennímu srdečnímu syndromu, což je stav, kdy nadměrná stimulace sympatického nervového systému vede k srdečním arytmiím a nakonec k srdeční zástavě . Proto přehnaná hladina cirkulujících katecholaminů a použití sympatomimetik v rámci protokolu srdeční zástavy mohly být příčinou arytmie, která u tohoto pacienta způsobila smrt.

Diagnóza akutní „feochromocytomové krize“ by měla zůstat v diferenciální diagnostice u pacientů s akutním kardiovaskulárním šokem . Rychlou diagnózu lze provést rychlým zobrazovacím vyšetřením, například CT s kontrastem . Ačkoli optimální metoda léčby akutního projevu funkčního feochromocytomu nebyla stanovena, léčba akutní „feochromocytomové krize“ zahrnuje počáteční kontrolu krevního tlaku a srdeční frekvence pomocí blokátorů alfa-adrenergních receptorů s volitelnou kontrolou rytmu pomocí beta-blokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů, po které následuje chirurgická resekce během 10-14 dnů . Stejně jako funkční feochromocytomy se i aneuryzmatická SAH může projevit jako naléhavý stav, který je často špatně diagnostikován, což vede k hrozivým okamžitým i opožděným následkům, jako je hydrocefalus, záchvaty, mozková ischemie, herniace, hyponatrémie, srdeční abnormality a dechová deprese . Nejlepší diagnostickou studií k vyloučení SAH je nekontrastní CT hlavy; pokud existuje pozitivní podezření na aneuryzma, měla by následovat CT angiografie hlavy a krku s kontrastem . V období mezi vznikem příznaků SAH a prasknutím aneuryzmatu by měl být krevní tlak kontrolován titrovatelným přípravkem vyvažujícím riziko cévní mozkové příhody a opětovného krvácení a udržujícím mozkový perfuzní tlak. Cévní intervence, clipping nebo coiling prasklého aneuryzmatu by měly být provedeny co nejdříve, aby se omezilo opětovné krvácení .

Aby se předešlo smrtelným scénářům, jako byl ten prezentovaný v tomto případě, lze v klinickém prostředí zavést určitá preventivní opatření. Feochromocytom tvoří 11 % všech incidentalomů nadledvin; funkční léze vedoucí k negativním důsledkům jsou do značné míry závislé na zdravotním profilu pacienta a komorbiditách. Proto by lékaři primární péče měli rutinně sledovat neurčité incidentalomy nadledvin a aktivně vyloučit feochromocytom nebo odeslat k endokrinologovi k definitivnímu vyšetření ve správných klinických podmínkách . Vhodný management zahrnuje sledování laboratorních parametrů a zobrazovacích vyšetření, jako je vícefázové CT s kontrastem nebo MRI . U pacientů s aneuryzmatem bobulí je třeba preventivně řešit některé modifikovatelné rizikové faktory, včetně hypertenze, kouření a užívání sympatomimetik . Známá intrakraniální aneuryzmata by měla být sledována pomocí opakovaných zobrazovacích vyšetření a v případě vysokého rizika ruptury by se mělo zasáhnout.

4. Závěr

Předkládaný případ popisuje neobvyklou smrtelnou kombinaci klinicko-patologických nálezů zahrnující funkční feochromocytom a berry aneuryzma, která nakonec vedla ke smrti v důsledku subarachnoidálního krvácení a kardiovaskulárního šoku. Zdůrazňujeme dopad opakovaného uvolňování katecholaminů z feochromocytomu, které vede k trvalé a závažné hypertenzi predisponující ke vzniku intrakraniálního aneuryzmatu u vysoce rizikových jedinců. U pacientů s náhodně zjištěnou masou nadledviny nebo intrakraniálním bobulovitým aneuryzmatem je důležité zavést preventivní medicínu a vhodná následná opatření, protože by to mohlo zabránit následkům komplikací, jako je ruptura aneuryzmatu nebo kardiovaskulární šok, a to spíše v případě funkčního feochromocytomu.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů

.