Differentialdiagnostik af akut bilateral uveitis på reumatologens kontor | Reumatología Clínica

I betragtning af den multiorganiske involvering i systemiske sygdomme er der en stigende tendens til etablering af tværfaglige tjenester til ambulant behandling. I de seneste år har vi været vidne til oprettelsen af enheder, der deles med dermatologer, lungelæger eller nefrologer og for nylig med øjenlæger. Uveitis er en isoleret tilstand i 50 % af tilfældene, men en detaljeret samtale, en grundig fysisk undersøgelse og generelle laboratorieprøver med en immunologisk undersøgelse afslører en underliggende reumatisk sygdom i de resterende 50 % af tilfældene.1 Der er tilstande som spondyloarthropatier og sarkoidose, som uveitis ofte er associeret med; der er dog mindre almindelige sygdomme, som vi ikke bør overse.

Vi rapporterer om en 46-årig kvinde med en historie med hepatitis C-virus, endometriose og migræne, som præsenterede sig med et rødt øje og en skarp smerte i venstre øje. Hun blev diagnosticeret med anterior uveitis, og efter at infektion var blevet udelukket som årsag, blev hun behandlet med topiske glukokortikoider. I løbet af de følgende uger udviklede hun anterior uveitis i sit højre øje, og den viste sig på ny i det kontralaterale øje, og ingen af dem forsvandt helt med behandlingen. Hun havde ingen ledsagende kliniske manifestationer eller tegn eller symptomer, der kunne tyde på autoimmun eller infektiøs sygdom. Laboratorieundersøgelser afslørede akut nyresvigt med et kreatininniveau på 2,15 mg/dL og en proteinuri på 1 g i 24 timer uden mikrohæmaturi, glykosuri eller steril pyuri. Da der var mistanke om en underliggende systemisk sygdom, blev patienten henvist til yderligere evaluering. Hun gennemgik en immunologisk undersøgelse, der omfattede reumatoid faktor, antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) og antinukleære antistoffer (ANA), som alle var negative; hendes komplement- og immunglobulinniveauer var normale, test for HLA-B27 og HLA-B51 var begge negative, og hendes angiotensin-konverterende enzymniveau var normalt. På grund af den gradvise forværring af hendes glomerulære filtrationshastighed blev der foretaget nyrebiopsi. Resultaterne af den histologiske undersøgelse var i overensstemmelse med akut tubulointerstitiel nefritis. På grundlag af de kliniske, analytiske og histologiske fund blev hun diagnosticeret med tubulointerstitiel nefritis med uveitis (TINU), og der blev påbegyndt en behandling med orale glukokortikoider i doser på 0,5 mg/kg/dag, som blev nedtrappet, indtil de blev afbrudt efter 8 måneders behandling. Patientens nyrefunktion blev normal igen, proteinuri forsvandt, og efter 12 måneders opfølgning har hun ikke haft nye episoder af uveitis.

Akut tubulointerstitiel nefritis med uveitis (TINU-syndromet) er en ualmindelig lidelse, der er noget ukendt for reumatologer. Den bør overvejes i differentialdiagnosen hos de patienter med tilbagevendende uveitis, som ofte findes på vores kontorer.1 Afhængigt af præsentationsmønsteret omfatter differentialdiagnosen af uveitider de sygdomme, der er opsummeret i tabel 1. Differentialdiagnosen af akut anterior uveitis bør omfatte spondyloarthropatier, cytomegalovirusinfektioner, herpes simplex eller herpes zoster, recidiverende polychondritis, systemisk lupus erythematosus, Behçets sygdom og TINU-syndromet. Bilateral involvering begrænser alternativerne yderligere til spondyloarthropatier, Behçet’s sygdom og TINU-syndromet. Det er derfor meget vigtigt, at undersøgelsen af disse patienter omfatter bestemmelse af nyrefunktion og urinanalyse. Dette syndrom blev første gang beskrevet i 1975 af Dobrin et al.2 , og til dato er der rapporteret ca. 250 tilfælde,3-5 de fleste i pædiatrisk, oftalmologisk og nefrologisk litteratur. Gennemsnitsalderen ved præsentationen er 15 år (interval: 9-74 år), og der er en overvægt af kvinder. De risikofaktorer, der er rapporteret for udvikling af akut tubulointerstitiel nefritis, omfatter infektioner, lægemidler (antiinflammatoriske midler, antibiotika) og autoimmune sygdomme.1,4-6 De kliniske tegn og symptomer på interstitiel nefritis er generelt uspecifikke: feber, vægttab, træthed og utilpashed. De sædvanlige laboratoriefund er leukocytose, anæmi, forhøjede akutfasereaktantniveauer (erytrocytsedimentationshastighed eller C-reaktivt protein), mikrohæmaturi, proteinuri, glykosuri og/eller pyuri. De okulære symptomer på uveitis omfatter øjensmerter, røde øjne, tab af synsstyrke og fotofobi. Nefritis og uveitis forekommer normalt ikke på samme tid, hvilket komplicerer diagnosen yderligere. I 65 % af tilfældene diagnosticeres nefriten først, i 21 % er det uveitis, der udvikler sig tidligere, og i de resterende 15 % optræder de samtidig.1 Mandeville et al.6 offentliggjorde en række diagnostiske kriterier, der kræver histologisk bekræftelse eller omfattende kliniske beviser for akut tubulointerstitiel nefritis og for uveitis. Nyresygdommen kan have en god prognose, hvis behandlingen påbegyndes tidligt med systemiske glukokortikoider. Der kan imidlertid udvikles tubulointerstitiel fibrose og forringelse af den kroniske nyrefunktion, hvis sygdommen ikke behandles. Af denne grund er det vigtigt med en tidlig diagnose. Recidiv af uveitis er almindeligt (41 %), men forudsiger eller indebærer ikke recidiv af nyresygdommen7 .