Et tilfælde af pludselig død: Subarachnoidalblødning, heokromocytom, bæraneurisme

Abstract

Subarachnoidalblødning er en medicinsk nødsituation. Berry aneurysmaruptur er den næsthyppigste årsag efter traumer. Diagnosen er ofte en udfordring. Neurogent hjertesyndrom komplicerer ofte subarachnoidalblødning. Et samtidig feokromocytom kan være dødeligt og forårsage pludselig hjerterytmeforstyrrelse. Her beskrives et tilfælde af subaraknoidalblødning med samtidig tilfældigt feokromocytom hos en relativt ung kvinde, der døde pludseligt, og som blev diagnosticeret under obduktionen. En 57-årig spansktalende kvinde med en tidligere sygehistorie med astma, prædiabetes og ukontrolleret hypertension kollapsede uventet. Hun havde først ventrikulær takykardi, efterfulgt af pulsløs elektrisk aktivitet og til sidst asystoli uden respons på genoplivning. På skadestuen fik hun epinephrin, calcium, naloxon og tPA med mistanke om trombotisk slagtilfælde. Trods foranstaltninger blev hun erklæret død. Obduktionen afslørede subarachnoidalblødning som følge af et sprængt bæraneurisme. Desuden blev der påvist et feokromocytom i højre binyre. Subarachnoidalblødning har i sig selv en alvorlig prognose. Dette tilfælde beskriver den ualmindelige påvisning af fæokromocytom i forbindelse med subarachnoidalblødning.

1. Introduktion

Sudden død defineres som død, der indtræffer hurtigt og uventet, normalt af en kardiel årsag som f.eks. rytmeforstyrrelser eller myokardieinfarkt, men også af enhver årsag, der fører til hurtig dødelighed, f.eks. pulmonal tromboemboli, slagtilfælde, sprængt aneurisme eller aortadissektion . I den følgende rapport beskrives de kliniske, radiologiske og obduktionsresultater for en tidligere “ellers rask” 57-årig spansktalende kvinde, som pludselig døde på skadestuen. Postmortem-evaluering afslørede subaraknoidalblødning (SAH) som følge af en ruptur af et bær-aneurisme, der sandsynligvis var drevet af et paroxysme af hypertension i forbindelse med et udiagnosticeret og ubehandlet feochromocytom.

2. Case Report

2.1. Indledende præsentation

En forbipasserende fandt den ikke-reagerende patient i marken, og HLR (hjerte-lunge genoplivning) blev påbegyndt ca. 10 minutter efter kollapset. Hun havde indledningsvis ventrikulær takykardi; hun fik dog ikke pulser igen og havde pulsløs elektrisk aktivitet før asystoli på trods af brug af en defibrillator. I denne periode fik hun epinephrin og blev intuberet, inden hun ankom til skadestuen. På skadestuen var patienten fortsat uopmærksom, uden puls og uden spontan vejrtrækning. Fysisk undersøgelse viste fast udvidede pupiller. HLR blev fortsat med yderligere administration af epinephrin, calcium, naloxon og tPA. Patienten fik ikke puls igen. Der blev også forsøgt bilateral thorakostomi med kanyle. Uden tilbagevenden af spontan cirkulation blev hun til sidst erklæret død. Familien anmodede om obduktion for at finde frem til dødsårsagen.

2.2. Obduktion: Brutto- og mikroskopi

Der blev foretaget en obduktion “uden restriktioner”. Udvendigt blev der ikke observeret nogen tegn på traumer. En grov undersøgelse af organsystemerne afslørede en forstørret skjoldbruskkirtel (vægt: 75 gram, normalt: 10-30 gram) med en udvidet multinodulær højre lobe, en cystisk og fast masse i højre binyre (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; vægt: 71 gram, normalt: 4-6 gram), moderat til svær stenose af alle tre kranspulsårer og et arlignende område, der omfatter venstre ventrikels bagvæg. Undersøgelse af hjernen viste subaraknoidalblødning (figur 1(a)). Dissektion af de intrakranielle kar viste et sprængt bær-aneurisme i krydset mellem højre cerebrale arterie og den forreste kommunikerende arterie (Figur 1(b)). Ved mikroskopi viste snit fra binyremarvsmassen en tumor, der var opstået i binyremarven, bestående af tumorceller arrangeret i et Zellballen-mønster. De enkelte celler var store polygonale celler med rigeligt amfofilt til eosinofilt cytoplasma med let til moderat nukleær-cytologisk atypi og minimal mitose. På grundlag af morfologien blev binyretumoren diagnosticeret som et fæokromocytom (figur 1(c) og 1(d)). Andre fund omfattede myokardiehypertrofi og fibrose, der indikerer helede infarkter, moderat til svær åreforkalkning af kranspulsårerne med fokal dystrofisk forkalkning, adenomatoid knude i skjoldbruskkirtlen, fokal minimal interstitiel kronisk inflammation i nyrerne, mild kronisk interstitiel inflammation og pigmentaflejring af rygertypen i begge lunger og indre halspulsårer med moderat stenose og forkalkning. Den endelige dødsårsag var subaraknoidalblødning som følge af brud på et intrakranielt bær-aneurisme i forbindelse med et højre binyrefeokromocytom, kronisk iskæmisk hjertesygdom og moderat til svær koronarstenose i tre kar med moderat til svær grad.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2.3. Længerevarende sygehistorie

Der blev foretaget en grundig vurdering af hendes tidligere sygehistorie for at supplere og korrelere med obduktionsresultaterne. Hendes tidligere sygehistorie omfattede astma, prædiabetes, ukontrolleret hypertension, tobaksforbrug, kroniske lænderygsmerter med skoliose, multinodulær struma, osteoporose og depression. Hun var kendt på skadestuen for intermitterende anfald af mavesmerter, opkastninger og kvalme. En tidligere undersøgelse med CT-billeder af maven og bækkenet i 2006 viste en forstærkende højre binyrebark med et hypodense center, sandsynligvis nekrose, uden påvisning af udvaskning (figur 2(a) og 2(b)). Trods anbefalinger om opfølgende MRI-billeddannelse blev der ikke foretaget yderligere indgreb. Massen havde en intervalforøgelse fra 2007 til 2013 fra 2,8 x 2,2 cm til 3,7 x 3,2 cm (Figur 2(c)). Hendes urinanalyse som ambulant patient var signifikant for koncentreret urin, ketoner, mikroskopisk hæmaturi og proteinuri. Hendes laboratorieundersøgelser i 2011 var ualmindelige med normalt omfattende metabolisk panel, lipidpanel, TSH og CBC.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

2.4. Klinisk-patologisk korrelation

Historie med dårligt kontrolleret hypertension og binyrebarkmasse på billeddannelse, fæokromocytom, var en differentialdiagnose i retrospekt. Yderligere uddybning af anamnesen afslørede løbende symptomer på palpitationer, betydeligt vægttab med et BMI på 16,5 kg/m2, søvnløshed, intermitterende åndenød, anoreksi, depression og angst. Hun benægtede tarmændringer og tremor. Imidlertid var urinmetanephriner eller normetanephriner ikke tilgængelige i journalen.

3. Diskussion

Associering af subaraknoidalblødning (SAH) og fæokromocytom er sjældent blevet beskrevet i litteraturen; den første case report er fra 1952 . Så vidt vi ved, er dette det tredje tilfælde af denne art. Clark og kolleger beskrev den uventede død af en hypertensiv patient på grund af hjertestop, som senere viste sig at have et fæokromocytom . Vores unikke patient fik SAH som følge af et bristet intrakranielt aneurisme i forbindelse med ukontrolleret hypertension og et udiagnosticeret funktionelt feokromocytom, som blev opdaget under obduktionen. Det aktuelle tilfælde fokuserer på samspillet mellem fæokromocytom på patofysiologien for intrakraniel sækkelignende aneurisme dannelse og risiko for ruptur og fremhæver de kliniske implikationer af dette karakteristiske patientscenarie.

I hele verden lider næsten 500.000 personer af aneurysmal subaraknoidal blødning, og næsten to tredjedele af tilfældene forekommer i lav- og mellemindkomstlande. Ca. 80 % af de spontane SAH’er er forbundet med aneurysmaruptur . Risikoen for subaraknoidalblødning i forbindelse med hypertensiv krise er betydeligt forøget hos patienter med intrakranielle aneurismer (1-2 % forekomst i den almindelige befolkning). Den mest almindelige type intrakraniel aneurisme og den vigtigste årsag til ikke-traumatisk aneurysmisk subaraknoidalblødning (SAH) er den sækkformede intrakranielle aneurisme . Risikoen for udvikling af sacculært aneurisme og efterfølgende SAH er multifaktoriel og omfatter både modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer. Prospektive befolkningsbaserede undersøgelser har vist, at rygning, ubehandlet hypertension og kvindeligt køn er vigtige risikofaktorer. Selv om rygning påvirker både dannelse og bristning af aneurismer, påvirker andre risikofaktorer såsom køn og hypertension kun risikoen for dannelse af aneurismer. I eksperimentelle dyreforsøg blev dannelsen af aneurismer i hjernearterier fremkaldt af forhøjet blodtryk gennem forstyrret kollagensyntese . Patofysiologien omfatter en indledende forstyrrelse af de indre elastiske laminer og død af glatte muskelceller i tunica media efterfulgt af en udposning af arterievæggen med histiocyt-rige inflammationer. Autosomale arvelige sygdomme, herunder polycystisk nyresygdom, Ehlers-Danlos type IV og fibromuskulær dysplasi, er også blevet associeret med intrakraniel aneurisme. Selv om en positiv familiehistorie med SAH eller sacculært aneurisme er en risikofaktor for SAH, varierer graden af genetisk gennemslagskraft, hvilket fremgår af resultaterne af en tvillingbaseret undersøgelse, der ikke viste et signifikant genetisk bidrag . Befolkningsbaserede undersøgelser har vist, at der er en sammenhæng mellem enkelt nukleotidpolymorfi og sacculært aneurisme, og der er rapporteret om flere genetiske loci. Genetisk polymorfi relateret til strukturen af hjernearteriernes vægstruktur kan øge risikoen for dannelse og brud af aneurismer; denne risiko er dog mindre end faktorer som rygning, forhøjet blodtryk og kvindeligt køn .

Pheokromocytomer er sjældne chromaffincelletumorer, der stammer fra binyremarven og producerer adrenalin, dopamin og noradrenalin med varierende symptomatologi. Den har en prævalens på 0,2-0,6 % hos patienter med hypertension og 3-7 % hos patienter med binyre incidentalomer . Symptomerne spænder fra asymptomatisk klinisk præsentation til dårligt kontrolleret hypertension, angst, søvnforstyrrelser, vægttab, hjertebanken, hovedpine og endog pludseligt hjertestop . Diagnosen og behandlingen er ofte forsinket på grund af det vage og overlappende kliniske billede.

I retrospekt havde vores patient både modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer for udvikling og ruptur af sacculært aneurisme. Selv om manglende mikroskopisk undersøgelse af den aneurysmiske væg kan være en begrænsning med hensyn til morfologisk undersøgelse af aneurysmet, bidrog patientens kvindelige køn, tobaksforbrug og historie med ukontrolleret hypertension unægteligt til udviklingen og forværringen af hendes intrakranielle sækkede aneurisme samt til dets endelige ruptur. Hver enkelt risikofaktor, enten individuelt eller i kombination, kan have haft indflydelse på dannelsen og/eller ustabiliteten af det sækkformede aneurisme, som kan have været der i lang tid, hidtil udiagnosticeret, indtil det bristede. Katekolaminoverflod fra hendes udiagnosticerede feokromocytom gjorde hende utvivlsomt disponeret for paroxysmer af hypertension, hvilket førte til gentagne traumer på arterievæggen og muligvis endda til dannelsen af hendes intrakranielle bæraneurisme. Den nøjagtige patofysiologi af det intrakranielle aneurisme og SAH hos denne patient vil forblive et mysterium, men blev sandsynligvis påvirket af patientens køn, hypertension, adfærdsmæssige risikofaktor og unikke neurohormonelle tilstand på grund af fæokromocytomet.

Den aktuelle patient præsenterede sig med de patologiske følgevirkninger af ventrikulær takykardi og hjertestop i forbindelse med SAH og uidentificeret “funktionelt” fæokromocytom. Patienter med fæokromocytom og hypertension har en 14 gange øget risiko for kardiovaskulære hændelser som hjerteanfald eller slagtilfælde, med svær hypertension, der forekommer så ofte som en gang om ugen hos omkring 75 % af patienterne . I lighed med et fæokromocytom forårsager SAH en ubalance i det autonome nervesystem med en efterfølgende øget sympatikusproduktion og en forhøjelse af cirkulerende katekolaminer . Denne skævhed i den normale neurale homøostase kan føre til neurogent hjertesyndrom, en tilstand, hvor overstimulering af det sympatiske nervesystem fører til hjerterytmeforstyrrelser, der i sidste ende kan føre til hjertestop . Derfor kan de overdrevne cirkulerende niveauer af katekolaminer og brugen af sympatomimetiske lægemidler som en del af hjertestop-protokollen have været årsag til arytmi, der forårsagede døden hos denne patient.

Diagnosen akut “feokromocytomkrise” bør fortsat være en differentialdiagnose hos patienter med akut kardiovaskulært chok . En hurtig diagnose kan stilles ved hurtig billeddannelse som f.eks. kontrastforstærket CT . Selv om der ikke er fastlagt en optimal metode til behandling af den akutte præsentation af et funktionelt fæokromocytom, omfatter behandlingen af akut “fæokromocytomkrise” indledende blodtryks- og hjertefrekvenskontrol med alfa-adrenerge receptorblokkere, med valgfri rytmekontrol via betablokkere eller calciumkanalblokkere, efterfulgt af kirurgisk resektion inden for 10-14 dage . Ligesom funktionelle fæokromocytomer kan aneurysmisk SAH også fremstå som en medicinsk nødsituation, der ofte fejldiagnosticeres, hvilket giver frygtelige umiddelbare og forsinkede konsekvenser såsom hydrocephalus, kramper, cerebral iskæmi, herniationer, hyponatriæmi, hjerteanomalier og respirationsdepression . Den bedste diagnostiske undersøgelse til at udelukke en SAH er en ikke-kontrast CT af hovedet; hvis der er positiv mistanke om aneurisme, bør denne undersøgelse efterfølges af en kontrastforstærket CT-angiografi af hoved og hals . Mellem det tidspunkt, hvor symptomerne på SAH opstår, og aneurysmarupturen bør blodtrykket kontrolleres med et titrerbart middel, der afbalancerer risikoen for slagtilfælde og genblødning og opretholder det cerebrale perfusionstryk. Der bør foretages vaskulær intervention, klipning eller coiling af det bristede aneurisme så tidligt som muligt for at reducere genblødning.

For at undgå dødbringende scenarier som det, der blev præsenteret i dette tilfælde, kan visse forebyggende foranstaltninger gennemføres i kliniske omgivelser. Phookromocytom udgør 11 % af alle tilfældige binyrebarkhormoner; funktionelle læsioner, der fører til negative konsekvenser, er i høj grad afhængige af patientens medicinske profil og komorbiditeter. Derfor bør læger i primærsektoren rutinemæssigt følge op på ubestemte tilfældige binyrelæsioner og aktivt udelukke feochromocytom eller henvise til en endokrinolog med henblik på en endelig undersøgelse i de rette kliniske omgivelser . En hensigtsmæssig behandling omfatter opfølgning med laboratorieparametre og billeddannelse som f.eks. multifasekontrastforstærket CT eller MRT . For patienter med berry-aneurismer skal visse modificerbare risikofaktorer behandles forebyggende, herunder hypertension, rygning og brug af sympathomimetiske lægemidler . Kendte intrakranielle aneurismer bør overvåges med gentagen billeddannelse og gribes ind, hvis der er en høj risiko for ruptur.

4. Konklusion

Dette tilfælde beskriver en usædvanlig dødelig kombination af klinisk-patologiske fund, der omfatter et funktionelt feochromocytom og et berry-aneurisme, der i sidste ende fører til døden på grund af subaraknoidalblødning og kardiovaskulært chok. Vi fremhæver virkningen af den gentagne katekolaminfrigivelse fra et fæokromocytom, der fører til vedvarende og alvorlig hypertension, som prædisponerer for dannelse af intrakranielle aneurismer hos højrisikopersoner. Det er vigtigt at implementere forebyggende medicin og passende opfølgningsforanstaltninger hos patienter med tilfældigt opdaget binyrebarkhormonmasse eller intrakraniel bæraneurisme, da dette kan forebygge følgerne af komplikationer såsom et sprængt aneurisme eller kardiovaskulært chok, i endnu højere grad i forbindelse med et funktionelt fæokromocytom.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.