Behandlung des intraokularen Lymphoms

Das intraokulare Lymphom ist eine seltene Entität, die sich als entzündliche Augenerkrankung tarnen kann und oft nur teilweise auf eine Kortikosteroidbehandlung anspricht. Infolgedessen können sich Diagnose und Behandlung um Jahre verzögern, was erhebliche Auswirkungen auf das Sehvermögen und die Sterblichkeit hat. Daher ist das Wissen um diese Krankheit und die Feinheiten ihres Erscheinungsbildes sowie der klinische Verdacht von entscheidender Bedeutung. In diesem Artikel geben wir diagnostische Tipps und Behandlungsstrategien für diese heimtückische Krebsart.

Definitionen und Klassifizierungen

Intraokulare Lymphome werden je nach betroffener Stelle als vitreoretinal oder uveal kategorisiert, wobei letztere in Aderhaut, Ziliarkörper oder Iris unterteilt werden. Außerdem wird es entweder als primäres Lymphom eingestuft, wenn nur das Auge betroffen ist, oder als sekundäres Lymphom, wenn es mit bereits bestehenden systemischen Lymphomen oder Lymphomen des zentralen Nervensystems in Verbindung steht. Das primäre vitreoretinale Lymphom (PVRL) ist eng mit dem primären Lymphom des Zentralnervensystems (PCNSL) verwandt und ist ein aggressives Malignom. Im Gegensatz dazu sind primäre uveale Lymphome typischerweise indolent und ähneln in ihrer Aggressivität den okulären adnexalen oder orbitalen Lymphomen.

Die Prädisposition von Lymphozyten für Krebs liegt im Wesen ihrer Funktion begründet. In der Frühphase der Entwicklung von T- und B-Lymphozyten werden die für die Antigenerkennung verantwortlichen Gene neu angeordnet, insertiert und deletiert, was zu einem enormen Repertoire an Immunzellen führt. Nach der Antigenerkennung kommt es bei den B-Zellen zu einer raschen Vermehrung und zusätzlichen somatischen Hypermutation von Immunglobulin- und Nicht-Immunglobulin-Genen sowie zu Doppelstrangbrüchen und Rekombination während des Klassenwechsels, um hochspezifische Antikörper zu produzieren. Gleichzeitig werden normale zelluläre Kontrollen der Mutagenese, einschließlich DNA-Schadensreaktionen und Apoptose, herunterreguliert, und die zelluläre Differenzierung wird transkriptionell unterdrückt.

Diese Prozesse, die für die Fähigkeit des Immunsystems, Krankheitserreger zu eliminieren, von entscheidender Bedeutung sind, setzen T- und B-Lymphozyten auch dem Risiko von Chromosomentranslokationen und anderen Mutationen aus, die für Lymphome charakteristisch sind. Diese Prozesse finden typischerweise innerhalb der Keimzentren statt und können zu diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen (DLBCL) führen, dem Subtyp, der bei PVRL am häufigsten vorkommt. Ähnliche Prozesse finden außerhalb der Keimzentren an Orten wiederholter Erregereinwirkung statt und können zu Marginalzonen- (MZ) oder MALT-Lymphomen (Mucosal-associated lymphoid tissue) führen. Insbesondere kann eine wiederholte Antigenstimulation im Zusammenhang mit einer orbitalen Infektion durch Chlamydia pistaccii oder das Sjögren-Syndrom zu extranodalen Marginalzonen-Lymphomen (EZML)1,2 führen, die typischer für orbitale Lymphome sind, sowie zu vielen uvealen Lymphomen.

I. PVRL

Nachfolgend die wichtigsten Merkmale des primären vitreoretinalen Lymphoms:

– Klinische Präsentation. PVRL zeigt sich als Vitritis ohne Netzhautbeteiligung bei Patienten mittleren Alters oder älteren Patienten und selten bei jüngeren Patienten. Es gibt keine eindeutige rassische oder geschlechtsspezifische Prädilektion.3 Das Erscheinungsbild und die klinischen Untersuchungsergebnisse können variieren, aber die Patienten klagen am häufigsten über verschwommenes Sehen und Floater. In der Regel finden sich mäßige Glaskörperzellen, die als große homogene Einzelzellen erscheinen, und Trübungen sowie Pigmentveränderungen des retinalen Pigmentepithels, wobei der vordere Augenabschnitt ruhig ist. Bei der Hälfte der Patienten finden sich deutliche gelbe subretinale Infiltrate, die manchmal zu massiven Ablösungen des RPE führen können. Fokale knotige Projektionen des RPE oder subretinale Infiltrate sind bei den meisten Augen in der optischen Kohärenztomographie zu sehen, und die Fluoreszeinangiographie kann hypofloureszierende fokale Läsionen aufzeigen. Makulaödeme und Netzhautgefäßleckagen sind seltene Befunde, und der Sehnerv ist unterschiedlich stark betroffen. Obwohl der vordere Augenabschnitt oft ruhig ist, können Iritis und keratische Niederschläge auftreten.4 Es gibt eine Vielzahl atypischer Befunde, darunter retinale Vaskulitis, entzündliches Glaukom, neurotrophe Keratopathie, Aderhautablösung, Netzhautdegeneration, Hyphema, Hypopyon, Netzhautvenenverschluss und Papillenödem.5

– T-Zell primäres vitreoretinales Lymphom. Das T-Zell-PVRL tritt häufiger mit anteriorer Uveitis auf als das B-Zell-PVRL, und es ist wahrscheinlicher, dass es die Iris befallen hat. Die ZNS-Beteiligung ist ähnlich häufig wie bei der B-PVRL, aber das Vorhandensein eines systemischen Lymphoms ist häufiger. Die Tumoren sprechen im Allgemeinen weniger gut auf Methotrexat an, obwohl dieses Mittel neben anderen Chemotherapien eingesetzt werden kann; es führt seltener zu einer Remission als bei B-PVRL. Die Sterblichkeit ist unterschiedlich, aber im Allgemeinen beträgt die Überlebenszeit weniger als ein Jahr.6

Erwachsene T-Zell-Leukämie/Lymphom (ATL), verursacht durch das humane T-Lymphotrophe Virus Typ 1 (HTLV-1), ist eine seltene Ursache für intraokulare Lymphome, die mit kutanen und ZNS-Lymphomen einhergehen. Das HTLV-1-Virus ist in Japan, der Karibik und Zentralafrika endemisch; es verursacht eine anteriore, intermediäre oder Panuveitis sowie eine spastische Parese und Myopathie. ATL ist bei HTLV-1-Trägern selten und tritt bei weniger als 5 Prozent der Patienten im vierten bis sechsten Lebensjahrzehnt auf. Sie ist durch tiefe Netzhautinfiltrate gekennzeichnet, die in der mittleren Peripherie beginnen und nach hinten fortschreiten, was sie von der HTLV-1-Uveitis unterscheidet.7 Es können Vaskulitis und symptomatische Vitritis sowie Leopardenflecken auf FA auftreten. Neben der Netzhaut und dem Glaskörper wurden auch Hornhaut-, Bindehaut- und Orbita-Tumore beschrieben.8 Die ATL präsentiert sich als einer von vier Subtypen entlang eines Transformationskontinuums, das von gutartig bis aggressiv reicht, wobei letztere resistent gegen Chemotherapie ist und innerhalb von vier bis sechs Monaten zum Tod führt.8

Diagnose

Die Diagnose eines intraokularen Lymphoms wurde in der Vergangenheit durch den histologischen Befund atypischer lymphatischer Zellen mit großen, unregelmäßigen Kernen und auffälligen Nukleoli gestellt, die aus dem Glaskörper isoliert wurden.

Diese Untersuchungen wurden durch immunhistochemische Färbungen vor allem für B- und T-Lymphozytenmarker ergänzt. Moderne Methoden umfassen die Durchflusszytometrie, die die gleichzeitige Bestimmung mehrerer Oberflächenmarker ermöglicht, um ein vollständigeres Profil der Probe zu erstellen. Darüber hinaus kann die Polymerase-Kettenreaktion eingesetzt werden, um klonale Rearrangements in Immunglobulingenen oder dem T-Zell-Rezeptor nachzuweisen. Schließlich wurde die Analyse von extrazellulärem Interleukin (IL)-10 und des Verhältnisses von IL-10 zu IL-6 mittels Wasser- oder Glaskörperentnahme verwendet, um Lymphome mit einer Sensitivität von 0,80 bis 0,90 und einer Spezifität von 0,90 bis 1,00 anzuzeigen.4,9 IL-10 ist ein regulatorisches Zytokin, das stärker mit Anti-Tumor-Immunreaktionen in Verbindung gebracht wird, während IL-6 für die meisten infektiösen und entzündlichen uveitischen Reaktionen von zentraler Bedeutung ist. Der relative Anstieg dieser Zytokine ist zwar oft ein guter Unterscheidungsfaktor zwischen neoplastischen und entzündlichen Prozessen, aber kein absoluter diagnostischer Indikator, wie mehrere Forscher, darunter Esen Akpek, MD, und ihre Gruppe am Wilmer Eye Institute, gezeigt haben.10

Unverdünnte Proben mit einer Größe von bis zu 4,5 ml können mit einer Standard-Vitrektomie mit drei Zugängen und einer 20- bis 25-Gauge-Infusion gewonnen werden, wobei die Infusion ausgeschaltet sein muss, um die Probe nicht zu verdünnen. Während des Eingriffs kann eine Luft- oder Perfluoroninfusion verwendet werden, um eine Hypotonie zu verhindern und gleichzeitig eine unverdünnte Probe zu erhalten. Die

Diagnoseausbeute liegt bei dieser Technik Berichten zufolge zwischen 10 und 75 Prozent.11 (Diese Variabilität ist wahrscheinlich auf Unterschiede in der Probenverarbeitung zurückzuführen.) Alternativ können Glaskörperproben in der Praxis durch eine Glaskörperentnahme oder mit einem tragbaren 23-Ga-Vitrektomiegerät (Intrector, Insight Instruments, Stuart, Florida) gewonnen werden,12 obwohl diese Methode durch die geringere Probengröße eingeschränkt ist und bei Verdacht auf ein intraokulares Lymphom nicht validiert wurde.

Zu den Herausforderungen bei der zytologischen Diagnose von PVRL aus Glaskörperproben gehören die große Infiltration reaktiver T-Lymphozyten und Makrophagen, die die Anzahl der Lymphomzellen übertreffen können, sowie die Fragilität der Lymphomzellen. Intuitiv könnte man meinen, dass eine sanfte Aspiration durch eine großkalibrige Nadel oder einen Vitrektor mit größerer Nadelstärke die Integrität der Lymphomzellen besser bewahrt als eine Vitrektomie mit kleinerer Nadelstärke, aber die Überlegenheit einer Technik wurde nicht schlüssig nachgewiesen.11 Stattdessen wird zur Optimierung der diagnostischen Ausbeute die sofortige Zugabe von mit fötalem Kälberserum angereichertem Zellkulturmedium, Kältetransport und schnelle Verarbeitung empfohlen.13 Wichtig ist, dass die Einbeziehung mehrerer Parameter (Histologie, Durchflusszytometrie, Zytokin- und PCR-Analyse) die diagnostische Ausbeute erhöht.

Entscheidend ist auch die präoperative Beratung durch den Pathologen. Idealerweise sollten die Proben vor der Behandlung mit Kortikosteroiden entnommen werden; diese Fälle werden jedoch oft erst nach einem unzureichenden oder vorübergehenden Ansprechen auf Steroide vermutet. Trotz dieser Bemühungen kann letztendlich eine erneute Vitrektomie oder eine Netzhaut-/Chorioretinale Biopsie erforderlich sein.

Ungefähr 65 bis 90 Prozent der Patienten mit PVRL haben bei der Vorstellung ein PCNSL oder entwickeln es im Laufe der Zeit.3 Aus diesem Grund ist eine gründliche Untersuchung und sorgfältige Überwachung der Patienten auf eine ZNS-Beteiligung entscheidend. Eine kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie sollte ebenfalls durchgeführt werden, und eine Liquoranalyse muss in Absprache mit einem Onkologen erfolgen. Die zytologische Analyse des Liquors ist zwar in der Regel wenig ergiebig, kann dem Patienten aber eine invasivere Glaskörper- oder Chorioretinalbiopsie ersparen.

Behandlung

PVRL sind in der Regel strahlenempfindlich und sprechen gut auf Methotrexat14 und, im Falle von B-Zell-PVRL, auf Rituximab an.15 Die Behandlung wird am besten mit einem Onkologen koordiniert und kann letztlich den Präferenzen des Patienten entsprechen. Obwohl es keine randomisierten, kontrollierten Behandlungsstudien gibt, lautet die Empfehlung des Symposiums der International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group, eine einseitige Augenerkrankung mit einer lokalen Therapie aus intravitrealem Methotrexat und Rituximab zu behandeln, entweder allein oder in Kombination mit einer externen Strahlentherapie von 30 bis 35 Gy. Eine bilaterale Augenerkrankung kann lokal oder mit einer systemischen Chemotherapie behandelt werden, vorzugsweise mit einer ergänzenden intravitrealen Chemotherapie. Wenn das ZNS betroffen ist, wird eine systemische hochdosierte Methotrexat- und Rituximab-Behandlung zusammen mit einer intravitrealen Chemotherapie empfohlen, da die systemische Therapie nur begrenzt in den Glaskörper eindringt. Eine Ganzhirnbestrahlung mit okulärer Strahlentherapie ist chemoresistenten Erkrankungen vorbehalten.3

Die Sehprognose für PVRL ist im Allgemeinen begrenzt, es sei denn, die Behandlung wird kurz nach Beginn der klinischen Symptome eingeleitet, und in 22 Prozent der Fälle kommt es nach der Behandlung zu einem Wiederauftreten der Augenerkrankung.16 Eine ZNS-Erkrankung tritt bei 65 bis 90 Prozent der Patienten gleichzeitig oder nach der Diagnose von PVRL auf, und man geht davon aus, dass es sich dabei um mehrere, häufig subklinische Herde einer gleichzeitigen Erkrankung handelt.3 Daher wird von einigen eine systemische Therapie befürwortet, um subklinische Erkrankungen zu behandeln oder zu verhindern. Die typische Behandlung von ZNS-Lymphomen ist eine intensive intravenöse Chemotherapie auf Methotrexatbasis, die häufig mit einer intrathekalen Chemotherapie und/oder einer Ganzhirnbestrahlung kombiniert wird und mit einer erheblichen Morbidität verbunden ist. Die bisher größte, wenn auch retrospektive Studie über PVRL16 umfasste 78 Patienten und ergab keinen signifikanten Unterschied im Auftreten von ZNS-Erkrankungen bei Patienten, die lokal, systemisch oder mit einer Kombinationstherapie behandelt wurden. Im Durchschnitt entwickelten 36 Prozent der Patienten in dieser europäischen Studie eine ZNS-Beteiligung, verglichen mit 47 Prozent der Personen in einer internationalen Studie17 , die ebenfalls keinen Unterschied in der ZNS-Beteiligung zwischen den Behandlungsgruppen feststellte.

II. Aderhautlymphom

Für das Aderhautlymphom gibt es einige diagnostische Hinweise und Behandlungsaspekte zu beachten:

– Klinische Präsentation. Während die PVRL keine geschlechtsspezifische Prädilektion aufweist, tritt das Aderhautlymphom dagegen häufiger bei Männern auf, und zwar im sechsten und siebten Lebensjahrzehnt, meist mit verschwommenem Sehen oder ohne Symptome. Das Krankheitsbild ist in der Regel einseitig, obwohl in tertiären Referenzzentren in bis zu 54 Prozent der Fälle über eine bilaterale Erkrankung berichtet wurde.18 Die meisten Patienten haben kein systemisches Lymphom. Zu den okulären Befunden gehören multifokale, cremige, gelb-weiße Aderhautläsionen,19 oft mit früher Hypofluoreszenz und später Hyperfluoreszenz bei FA; chorioretinale Falten, Verdunkelung der Aderhautgefäße, Netzhautablösungen und, seltener, Aderhauterguss.18

Abbildung 1. Eine 70-jährige Frau stellte sich mit einer Vorgeschichte von verschwommenem Sehen und ständigen Lichtblitzen im rechten Auge vor, die vor mehr als einem Jahr begannen. Sie war mit einer Kataraktoperation und anschließend mit Voriconazol behandelt worden, nachdem sie eine Vitritis und weiße, cremige subretinale Läsionen entwickelt hatte. Als die Läsionen nicht ansprachen und sie eine Vitritis am linken Auge entwickelte, wurde sie an unser Institut überwiesen. Bei der Vorstellung war ihr Sehvermögen auf dem rechten Auge fingerzählerisch und auf dem linken Auge 20/50. Die Untersuchung ergab eine milde Vorderkammerentzündung mit feinen keratischen Niederschlägen und Linsenablagerungen, eine 1+ Vitritis, 2+ Trübungen und inferiore Schneebälle sowie (A) eine Makulafalte und verstreute cremig-gelb-weiße subretinale Infiltrate sowie leopardenfleckige RPE-Veränderungen (Pfeil). (B) Die Fluoreszeinangiographie des rechten Auges zeigt eine Blockierung durch die größeren subretinalen Läsionen sowie die Glaskörpertrümmer (Pfeilspitze), eine leichte fleckige Verfärbung in der Makula und fleckige Fensterdefekte im Bereich der Leopardenfleck-RPE-Veränderungen (Pfeil). (C) Das OCT durch eine der nasalen Läsionen zeigte eine punktförmige Hyperreflektivität, die möglicherweise Lymphomzellen in der äußeren Netzhaut und Pigmentepithelablösungen mit Ablagerungen von hyperreflektivem Material unter dem RPE darstellt. Die Untersuchung des linken Auges zeigte 0,5+ Glaskörperzellen und Trübungen, einen unauffälligen Fundus mit Ausnahme des zystoiden Makulaödems, das auch im OCT zu sehen war (D), mit punktförmigen hyperreflektiven Herden, die denen des rechten Auges ähnlich waren. (E) Die FA zeigte eine petaloidale foveale Leckage und eine diffuse fleckige Verfärbung der gesamten Netzhaut. Die Glaskörper- und subretinale Biopsie des rechten Auges ergab CD19+CD5+CD10- B-Zell-Lymphomzellen. Die MRT zeigte keine Läsionen und die Patientin wurde mit intravitrealem Methotrexat (400 mcg/0,1 ml) und Rituximab (1 mg/0,1 ml) behandelt. In der Folge entwickelte sie Kopfschmerzen, Druckgefühl im Gesicht und Gleichgewichtsstörungen sowie einen Gesichtsfelddefekt links und es wurde festgestellt, dass der hintere rechte Schläfenlappen und der linke Frontallappen betroffen waren. Sie wurde daraufhin mit systemischem hochdosiertem Methotrexat und Rituximab behandelt.

Die Differentialdiagnose ist breit gefächert und umfasst amelanotische Aderhautmelanome und Metastasen sowie Infektionen, insbesondere Tuberkulose, Sarkoidose, multifokale Choroidopathien, hintere Skleritis und Aderhauterguss.

Eine Beteiligung oder Ausdehnung der Augenadnexe ist häufig; sie manifestiert sich oft als rosa subkonjunktivale oder sub-Tenon-Läsion. Zu den zusätzlichen Merkmalen, die bei Iris- und Ziliarkörper-Lymphomen häufiger auftreten, gehören Entzündungen des vorderen Segments, Glaukom/okulare Hypertension durch Infiltration der Winkelstrukturen, Erhöhung des episkleralen Venendrucks durch extraokulare Ausdehnung und Rubeose mit Winkelverschluss.19

Die OCT zeigt Netzhautveränderungen, die das zugrunde liegende Aderhauttumorwachstum widerspiegeln, wobei kleinere Tumoren mit einer glatten oder ruhigen Netzhautkontur und größere Tumoren mit einer welligen oder wellenförmigen Netzhauttopographie sowie Unregelmäßigkeiten im RPE und der äußeren Netzhaut einhergehen.20 Die OCT mit erweiterter Tiefenabbildung kann Details über den zugrunde liegenden Tumor liefern. Der B-Scan-Ultraschall zeigt eine akustisch hohle Aderhautverdickung mit einer Größe von 0,9 bis 8,9 mm und eine variable Vitritis.21

Iris-Lymphome zeigen sich mit verschwommenem Sehen und schmerzhaften roten Augen. Die Untersuchung zeigt eine Vorderkammerentzündung oder ein Pseudohypopyon, keratische Präzipitate, hintere Synechien und ziliare Injektionen. Diese Tumoren können sich zwar als anteriore Uveitis tarnen, zu den Unterscheidungsmerkmalen gehören jedoch infiltrative Läsionen der Iris oder des Ziliarkörpers, abweichende Irisgefäße, Hyphema und konjunktivale Lachsfleckläsionen. Lymphoide Tumoren der Iris können nicht-maligne lymphoproliferative Läsionen sein, doch handelt es sich häufig um höhergradige B-Zell- oder sogar T-Zell-Lymphome. In einer Serie hatte etwa die Hälfte der Patienten primäre Iris-Lymphome und die Hälfte systemische Metastasen.22

Abbildung 2. Ein 89-jähriger Mann stellte sich mit einem „Spinnennetz“ in seinem linken Auge vor, das sich seit sechs Monaten nicht mit topischen oder Sub-Tenon-Steroiden besserte, sowie mit neuen Floatern im rechten Auge. Bei der Vorstellung betrug sein Sehvermögen 20/30 auf dem rechten Auge und eine Handbewegung mit einem afferenten Pupillendefekt auf dem linken Auge. Die Untersuchung ergab 2+ Glaskörperzellen mit leichten Makulapigmentveränderungen am rechten Auge (A) und 3+ Glaskörperzellen und Trübung, Papillenödem/-infiltrat, obliterative Vaskulitis und Netzhautaufhellung am linken Auge (B). Die FA zeigte eine leichte Leopardenfleck-Granularität in der rechten Makula (C) und eine okklusive Vaskulitis im linken Auge (D). ICG zeigte ein paar hypopigmentierte Flecken in der rechten Makula (E). Ein OCT durch die linke Makula zeigte ein diffuses Makula-Infiltrat (F). Die rechte Makula wies kleine subretinale Ablagerungen auf (nicht gezeigt). Der Patient wurde mit der oralen Verabreichung von Sulfamethoxazol/Trimethoprim und Valgancyclovir begonnen, und am nächsten Tag wurde eine diagnostische Vitrektomie mit intravitrealer Injektion von Methotrexat, Ganciclovir, Foscarnet und Clindamycin durchgeführt. Die Vitrektomieprobe ergab nur CD19+CD5-CD10-schwache große Kappa-B-Zellen. Die Untersuchung auf systemische oder ZNS-Lymphome war negativ. Das diffuse Netzhautinfiltrat besserte sich nach drei Wochen (G), obwohl sich sein Sehvermögen nicht verbesserte, wahrscheinlich aufgrund der Beteiligung des Sehnervs. Der Patient wurde weiter mit intravitrealem Methotrexat und Rituximab in beiden Augen behandelt, bis er nach der Rituximab-Injektion eine okklusive Vaskulopathie im rechten Auge entwickelte. Er setzte die Behandlung mit intravitrealem Methotrexat fast ein Jahr lang fort, bevor er eine Pars-plana-Läsion entwickelte, bei der die Gefahr eines Rezidivs im rechten Auge besteht.

– Pathophysiologie. Die Ergebnisse der Immunhistochemie und der PCR lassen vermuten, dass Aderhautlymphome ein Spektrum von lympho-proliferativen Läsionen bis hin zu niedriggradigen Lymphomen darstellen, die als lymphoide Hyperplasie, lymphoide Neoplasie und extranodales Marginalzonen-Lymphom (EMZL) betrachtet werden können. Sie sind in erster Linie IgM+, in der Regel monotypisch in Bezug auf die leichte Ig-Kette und weisen in unterschiedlichem Maße Ähnlichkeiten mit systemischen EMZL auf. In einigen Fällen lässt sich mittels PCR Monoklonalität nachweisen. Interessanterweise bestehen die extraokularen Ausdehnungen in der Regel aus eher gutartig erscheinenden Zellen oder sogar vollständig reaktiven Infiltraten23 , und die reaktiven Zellen sind in erster Linie kleine CD20+ B-Zellen mit weit weniger reaktiven T-Zellen als bei PVRL.24

– Sekundäres Aderhautlymphom. Das häufigste sekundäre oder metastasierende Aderhautlymphom ist das DLBCL, gefolgt von multiplem Myelom, chronischer B-Zell-Leukämie,
extramedullärem Plasmozytom, lymphoplasmozytärem Lymphom, EMZL und Waldenstrom-Makroglobulinämie.3,21 Eine Beteiligung der Iris und des Ziliarkörpers ist beim sekundären Aderhaut-Lymphom viel häufiger (20 bis 30 Prozent gegenüber nur 4 bis 8 Prozent beim primären Aderhaut-Lymphom), und diese anterioren Aderhaut-Lymphome neigen dazu, etwas höhergradige Malignome zu sein.21

Diagnose

Die Diagnose eines Aderhaut-Lymphoms kann manchmal durch die Entnahme von Proben der epibulbären, konjunktivalen oder orbitalen Komponenten der Erkrankung gestellt werden. Wie bereits erwähnt, handelt es sich dabei jedoch eher um lymphoproliferative oder reaktive Entzündungszellen als um die uvealen Komponenten.

Abbildung 3. Eine 77-jährige Frau stellte sich mit verschwommenem Sehen, Schmerzen und Tränenfluss im linken Auge vor. Ihre Sehschärfe betrug 20/20 auf dem rechten Auge und 20/60 auf dem linken Auge. Der Intraokulardruck betrug 11 mmHg OD und 25 mmHg OS. Sie hatte eine 2+-Zelle am linken Auge mit fettigen keratischen Ablagerungen auf der gesamten unteren Hornhaut. Sie wurde wegen einer granulomatösen unilateralen Uveitis mit topischen Steroiden und Zykloplegie behandelt. Ihr Augendruck stieg auf 52 mmHg, und sie unterzog sich schließlich einer Glaukom-Filtrationsoperation und einer Kataraktextraktion. Als sie drei Monate später wiederkam, wies sie eine neovaskuläre infiltrative Irisläsion sowie eine Vitritis auf (A). Bei der Ultraschalluntersuchung zeigten sich iridokorneale Berührungen und retroiridale Trübungen, die auf eine lymphoproliferative oder entzündliche Läsion hinwiesen (B). Sie erhielt eine Injektion von Bevacizumab und unterzog sich einer chirurgischen Irisbiopsie, die ein diffus von mittelgroßen Lymphozyten infiltriertes Irisstroma mit gelegentlich verklumptem Chromatin und seltenen Nukleoli ergab (C). Die durchflusszytometrischen Befunde stimmten am ehesten mit einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom überein, das eine hohe Proliferationsrate aufwies (>90 Prozent durch immunhistochemische MIB-1-Färbung). Das durchflusszytometrische Immunprofil war positiv für CD20, BCL-2, BCL-6 und MUM-1, negativ für CD5 und CD10. Die proliferative Fraktion betrug 90 Prozent. Eine MRT-Untersuchung ergab Läsionen im rechten Parietal und im bilateralen Corpus Callosum sowie eine multifokale Beteiligung des ZNS (D). Die Patientin lehnte eine systemische Behandlung ab und wurde nur lokal mit Methotrexat behandelt. Sie verstarb später an Komplikationen im Zusammenhang mit dem systemischen Lymphom.

Alternativ können Proben durch transvitreale oder transsklerale Nadelaspiration von Aderhautläsionen oder durch direkte Iris- oder Ziliarkörperbiopsie gewonnen werden. Die Glaskörperkomponente ist ebenfalls häufiger lymphoproliferativ oder reaktiv und nicht unbedingt diagnostisch nützlich. Systemische Untersuchungen auf Lymphome sollten ein MRT des Gehirns sowie ein komplettes Blutbild, eine Serumproteinelektrophorese, eine Bauch- und Brust-Computertomographie oder eine PET-Untersuchung und eine Knochenmarksbiopsie umfassen.

Behandlung

Die Prognose des primären Aderhautlymphoms ist sehr gut, wobei die überwiegende Mehrheit nach einer Strahlentherapie eine komplette Remission und nach einer Chemotherapie eine stabile oder unvollständige Remission erreicht. Die Prognose für metastasierte Aderhautlymphome hängt von der Primärdiagnose ab, aber in einer Studie erlag ein Drittel der Patienten ihrem Krebs.21 Während eine eventuelle ZNS-Beteiligung bei PVRL recht häufig ist, ist die Entwicklung eines systemischen oder ZNS-Lymphoms bei primären Aderhautlymphomen selten.25,26

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass intraokulare Lymphome zwar selten und klinisch variabel sind, aber bestimmte Szenarien sollten den Verdacht auf diese potenziell verheerenden Tumore wecken. Insbesondere isolierte chronische Vitritis, einseitige multifokale Aderhautläsionen und schlecht ansprechende einseitige hintere Uveitis bei Patienten, die älter als 40 Jahre sind, sollten Anlass für weitere Untersuchungen sein, wie z. B. Ultraschall, FA, OCT einzelner Läsionen und Glaskörperbiopsie, oder die Überweisung an einen Uveitis-Spezialisten oder Augenonkologen. REVIEW

Dr. Hassman ist Uveitis-Fellow und Dr. Shakoor ist Assistenzprofessor am Moran Eye Center der Universität von Utah. Keiner der Autoren hat ein finanzielles Interesse an einem im Artikel erwähnten Produkt.

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