Bundesverordnungen zur Regelung des Prozesses der Bewohnerbeurteilung

Die gesetzliche Ermächtigung für das Instrument zur Bewohnerbeurteilung (Resident Assessment Instrument, RAI) findet sich im Social Security Act, geändert durch den Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) von 1987, in Abschnitt 1819(f)(6)(A-B) für Medicare und 1919(f)(6)(A-B) für Medicaid. Das Sozialversicherungsgesetz verpflichtet den Sekretär des Ministeriums für Gesundheit und Humandienste, ein Instrument mit Kernelementen für die Durchführung von Beurteilungen von Pflegeheimbewohnern festzulegen. Dieses Instrument wird als Minimum Data Set (MDS) bezeichnet. Es ist im Laufe der Jahre auf 51 Seiten angewachsen und soll laut dem Formularentwurf am 1. Oktober 2020 auf 61 Seiten erweitert werden. Pflegeheime, die für Medicare, Medicaid oder beides zertifiziert sind, müssen gemäß den OBRA ’87-Vorschriften eine Erst- und eine regelmäßige Beurteilung der in das Pflegeheim aufgenommenen Bewohner durchführen.

Die Bundesvorschriften 42 CFR 483.20(b)(1) und 483.20 (c) im State Operations Manual (SOM), Anhang PP verlangen von den Einrichtungen die Verwendung eines von den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) vorgegebenen RAI. Diese Vorschriften gelten für alle Bewohner in Medicare- und/oder Medicaid-zertifizierten Langzeitpflegeeinrichtungen, unabhängig von der Herkunft des Kostenträgers.

RAI-Prozesskomponenten

Der RAI-Prozess besteht aus drei grundlegenden Komponenten: MDS Version 3.0, das Care Area Assessment (CAA)-Verfahren und die RAI-Nutzungsrichtlinien. Das Konzept der drei Komponenten besteht darin, Informationen über den funktionalen Status, die Stärken, Schwächen und Präferenzen des Bewohners zu sammeln. Wenn der Prozess wie vorgesehen durchgeführt wird, fließt jede Komponente in die nächste ein.

• MDS: Ein Kernsatz von Screening-, klinischen und funktionalen Statuselementen, der die Grundlage für eine umfassende Beurteilung bildet.
• CAA: Die Items im MDS identifizieren aktuelle oder potenzielle Probleme oder Zustände, die mit Hilfe von evidenten klinischen Ressourcen dazu beitragen können, zu entscheiden, ob das Problem oder der Zustand versorgt werden soll oder nicht. Die CAA ist eine weitere Untersuchung von Bereichen, die auf der Grundlage der Kodierung des MDS ausgelöst werden. Die CAA-Zusammenfassung bietet einen Ort, an dem die ausgelösten Bereiche identifiziert und festgestellt werden kann, ob der ausgelöste Bereich in die Pflegeplanung einbezogen wird oder nicht.
• Nutzungsrichtlinien: Enthält Anweisungen, wann und wie die RAI zu verwenden ist. Dazu gehören auch Zeitrahmen für die Fertigstellung.

Bundesrechtliche Anforderungen an den RAI-Prozess

Der RAI-Prozess hat mehrere bundesrechtliche Anforderungen unter 42 CFR 483.20. Für den F-Tag 636 gilt insbesondere Folgendes:

• Die Einrichtung muss zu Beginn und in regelmäßigen Abständen eine umfassende, genaue, standardisierte und reproduzierbare Bewertung der Funktionsfähigkeit jedes Bewohners durchführen.
• Eine Einrichtung muss eine umfassende Bewertung der Bedürfnisse, Stärken, Ziele, Lebensgeschichte und Präferenzen eines Bewohners vornehmen und dabei das vom CMS vorgegebene Instrument zur Bewohnerbewertung (RAI) verwenden.
• Die Einrichtung muss eine umfassende Beurteilung eines Bewohners in Übereinstimmung mit den in den Absätzen (b)(2)(i) bis (iii) dieses Abschnitts angegebenen Zeiträumen durchführen.
  • Innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Aufnahme, mit Ausnahme von Wiederaufnahmen, bei denen keine wesentliche Änderung des körperlichen oder geistigen Zustands des Bewohners vorliegt. Nicht weniger als einmal alle 12 Monate.
• Die Einrichtung ist dafür verantwortlich, auf alle Bedürfnisse und Stärken der Bewohner einzugehen, unabhängig davon, ob das Thema im MDS oder in den CAAs enthalten ist.

Während dieses Prozesses wird von der Einrichtung erwartet, dass sie die Beobachtung und Kommunikation der Bewohner als primäre Informationsquelle beim Ausfüllen des RAI nutzt. Das bedeutet, dass der Bewohner nicht nur in die Beurteilung, sondern auch in die Formulierung seiner Ziele für den Pflegeplan einbezogen wird, sofern er dazu in der Lage ist. Neben der Akteneinsicht, der direkten Beobachtung und der Kommunikation mit dem Bewohner muss die Einrichtung eine Vielzahl anderer Quellen nutzen, einschließlich der Kommunikation mit zugelassenen und nicht zugelassenen Mitarbeitern in allen Schichten. Bei den kürzlich von LW Consulting, Inc. durchgeführten Audits des RAI-Prozesses wurde festgestellt, dass die Bewohner und einige wichtige interdisziplinäre Teammitglieder nicht in den Pflegeplanprozess einbezogen werden. Die Prüfer werden geschult, um festzustellen, ob die Vorschriften eingehalten werden. Das CMS hat Instrumente für die Prüfer entwickelt, um den Prüfungsprozess zu beschleunigen. Diese Instrumente werden als Critical Element Pathways bezeichnet. Diese Pfade enthalten Fragen, die der Gutachter dem Personal während des Erhebungsprozesses stellen kann. Nachfolgend sind einige Beispiele für kritische Fragen im Zusammenhang mit der Beurteilung des Bewohners aufgeführt:

• Stimmen die Informationen im MDB mit den Informationen überein, die bei Beobachtungen und Gesprächen mit dem Bewohner, dem Personal der Einrichtung und den Angehörigen oder Vertretern des Bewohners gewonnen wurden?
• Wurde der Bewohner von den entsprechenden medizinischen Fachkräften beurteilt? Wurde z. B. der Ernährungszustand des Bewohners von einer Person beurteilt, die sich mit Ernährung auskennt und in der Lage ist, den Bewohner zu beurteilen?
• Wurde die Beurteilung rechtzeitig abgeschlossen und vorgelegt? Wenn nicht, warum nicht?
• Hat die Einrichtung eine umfassende Beurteilung nach dem vom CMS vorgegebenen RAI-Verfahren innerhalb des vorgeschriebenen Zeitrahmens durchgeführt (d. h., innerhalb von 14 Tagen nach der Aufnahme und mindestens einmal jährlich) für jeden Bewohner durchgeführt?
• Hat die Einrichtung zwischen den umfassenden Beurteilungen mindestens einmal alle drei Monate eine Beurteilung der Bewohner nach dem von den CMS vorgeschriebenen Verfahren zur vierteljährlichen Überprüfung durchgeführt?
• Hat die Einrichtung sichergestellt, dass niemand vorsätzlich und wissentlich die MDS-Bewertungsdaten ungenau oder falsch kodiert hat?

Gängige Kodierungsfehler

Da der Schwerpunkt auf dem RAI-Prozess liegt, ist es zwingend erforderlich, dass der MDS-Koordinator und das interdisziplinäre Team alle MDS-Ausfüllvorschriften sowie die Fristen verstehen. Allzu oft hat LW Consulting, Inc. bei Prüfungen von Einrichtungen mehrere Bereiche identifiziert, in denen die Kodierung ohne unterstützende Dokumentation ungenau ist:

• CAAs, die nicht bearbeitet wurden oder die nicht den Ort und das Datum der unterstützenden Dokumentation enthalten,
• Abschnitte des MDS werden nicht als vollständig in Z0400 unterzeichnet,
• Interviews werden nicht rechtzeitig oder gemäß den RAI-Vorschriften durchgeführt, und
• Bei der Überprüfung der MDS-Validierungsberichte wird festgestellt, dass Beurteilungen vervollständigt und/oder zu spät eingereicht werden.

Alle oben genannten Punkte sind Mängel, die darauf warten, angeführt zu werden. Die „Critical Element Pathways“ (Wege zu kritischen Elementen) weisen den Prüfer an, bestimmte F-Tags anzuführen, wenn eine Nichteinhaltung festgestellt wird.

Als Teil der Berufsausbildung wird den Klinikern ein Verfahren zur Problemerkennung beigebracht. Der Abschluss des RAI-Prozesses kann im Pflegeprozess wie folgt konzeptualisiert werden:

• Beurteilung: Den Bewohner kennen, den Bewohner und Vertreter einbeziehen
• Entscheidungsfindung: Unter Einbeziehung des Bewohners und seines Vertreters den Schweregrad, die funktionellen Auswirkungen und den Umfang der klinischen Bedürfnisse und Bedingungen des Bewohners bestimmen. Die Diagnose des Bewohners und seine Begleiterkrankungen kennen. Verstehen Sie die Ursachen und das Warum der klinischen Bedürfnisse und Probleme. Einbeziehung des Lebensstils, der Ziele und Bedürfnisse des Bewohners.
• Ermittlung von Ergebnissen: Formulieren Sie spezifische Ziele und Ergebnisse für den Bewohner. Die Kenntnis der Ziele und Ergebnisse des Bewohners hilft bei der Ermittlung der Mitarbeiter, die zur Erreichung dieser Ziele einbezogen werden müssen. Die Einbeziehung des Bewohners stärkt die individuelle Pflege und sorgt dafür, dass Bewohner und Vertreter besser informiert sind.
• Pflegeplanung: Legen Sie unter Einbeziehung des Bewohners, des Arztes und des interdisziplinären Teams einen Aktionsplan fest, um die Ziele und individuellen Ergebnisse zu erreichen.
• Umsetzung: Den Kurs in Gang setzen.
• Evaluation: Überprüfung der Ziele und Maßnahmen, um festzustellen, ob die Ziele und Ergebnisse erreicht werden oder ob die Ziele und/oder Maßnahmen geändert werden müssen.

RAI-Prozess Erfolg

Der Schlüssel zum Erfolg des RAI-Prozesses liegt darin, dass die Mitarbeiter der Einrichtung die Struktur des Prozesses verstehen. Der Prozess ist darauf ausgerichtet, die Pflege der Bewohner zu verbessern und die Lebensqualität zu fördern.

Neben dem RAI-Handbuch, das Anleitungen zum Ausfüllen des MDS und Zeitrahmens enthält, enthalten die Teilnahmevoraussetzungen (Requirements for Participation, RoP) auch Federal Tags, die den RAI-Prozess regeln. Einige der F-Tags, die aus §483.20 Resident Assessment im State Operations Manual, Appendix PP stammen, sind unten aufgeführt. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Einrichtungen sowohl das RAI-Handbuch als auch die State Operations-Vorschriften kennen.

• F637 Umfassende Beurteilung nach wesentlichen Veränderungen
• F638 Vierteljährliche Beurteilung
• F639 Pflege von Bewohnerbeurteilungen
• F640 Codierung/Übermittlung von Bewohnerbeurteilungen
• F641 Genauigkeit von Beurteilungen
• F642 Koordination und Certification of Assessments
• F644 Coordination of PASARR Screening and Assessments
• F645 PASARR Screening for MD/ID
• F646 MD/ID Significant Change Notification

Die oben genannten Bundesvorschriften sind nur die Spitze des Eisbergs, wenn es um Vorschriften und F-Tags, die zitiert werden könnten.

Ressourcen:

Wenn Ihre Einrichtung Unterstützung beim RAI-Prozess, bei der Durchführung von Schulungen oder bei Probeumfragen benötigt, ist LW Consulting bereit, Sie zu unterstützen.