Diagnóstico Diferencial da Uveíte Bilateral Aguda no Reumatologista 's Consultório | Reumatología Clínica

Dado o envolvimento de múltiplos órgãos em doenças sistêmicas, há uma tendência crescente para o estabelecimento de serviços multidisciplinares para atendimento ambulatorial. Nos últimos anos, estamos assistindo à criação de unidades compartilhadas com dermatologistas, pneumologistas ou nefrologistas e, recentemente, oftalmologistas. A uveíte é uma condição isolada em 50% dos casos; no entanto, uma entrevista detalhada, um exame físico completo e testes laboratoriais gerais com um estudo imunológico revelam uma doença reumática subjacente nos restantes 50%.Existem condições, como a espondiloartropatia e sarcoidose, com as quais a uveíte está frequentemente associada; no entanto, existem doenças menos comuns que não devemos esquecer.

Relatamos o caso de uma mulher de 46 anos com história de vírus da hepatite C, endometriose e enxaqueca que apresentava olho vermelho e uma dor aguda no olho esquerdo. Ela foi diagnosticada com uveíte anterior e, uma vez descartada a infecção como causa, foi tratada com glicocorticóides tópicos. Nas semanas seguintes, ela desenvolveu uveíte anterior no olho direito e apareceu de novo no olho contralateral, nenhuma das quais resolvida completamente com o tratamento. Ela não tinha manifestações clínicas ou sinais ou sintomas sugestivos de doença auto-imune ou infecciosa. Testes laboratoriais revelaram insuficiência renal aguda, com nível de creatinina de 2,15mg/dL e proteinúria de 1g em 24h, sem microhematúria, glicosúria ou piúria estéril. Dada a suspeita de uma doença sistêmica subjacente, o paciente foi encaminhado para avaliação posterior. Foi submetida a um estudo imunológico que incluiu factor reumatóide, anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) e anticorpos antinucleares (ANA), todos negativos; o seu complemento e níveis de imunoglobulina estavam normais, os testes para HLA-B27 e HLA-B51 foram ambos negativos e o nível da enzima conversora de angiotensina estava normal. Em vista da deterioração progressiva da sua taxa de filtração glomerular, foi realizada biópsia renal. Os resultados do estudo histológico foram consistentes com a nefrite tubulointersticial aguda. Com base nos achados clínicos, analíticos e histológicos, foi diagnosticada nefrite tubulointersticial com uveíte (TINU), e foi iniciado um regime de glicocorticóides orais com doses de 0,5mg/kg/dia, e cónico até à sua descontinuidade após 8 meses de tratamento. A função renal da paciente voltou ao normal, a proteinúria desapareceu e, após 12 meses de acompanhamento, ela não teve novos episódios de uveíte.

Nefrite tubulointersticial aguda com uveíte (síndrome de TINU) é um distúrbio incomum que é um pouco desconhecido pelos reumatologistas. Deve ser considerado no diagnóstico diferencial dos pacientes com uveítes recorrentes que são freqüentemente encontrados em nossos consultórios.1 Dependendo do padrão de apresentação, o diagnóstico diferencial de uveítes inclui as doenças resumidas na Tabela 1. O diagnóstico diferencial da uveíte anterior aguda deve incluir espondiloartropatias, infecções por citomegalovírus, herpes simples ou herpes zoster, policondrite recaída, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Behçet e síndrome de TINU. O envolvimento bilateral limita ainda mais as alternativas às espondiloartropatias, à doença de Behçet e à síndrome de TINU. Assim, é muito importante que o estudo destes pacientes inclua a determinação da função renal e da urinálise. Esta síndrome foi descrita pela primeira vez em 1975 por Dobrin et al.2 e, até o momento, foram relatados cerca de 250 casos3-5 , a maioria na literatura pediátrica, oftalmológica e nefrologia. A idade média na apresentação é de 15 anos (variação: 9-74 anos), havendo predomínio do sexo feminino. Os fatores de risco relatados para o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial aguda incluem infecções, medicamentos (anti-inflamatórios, antibióticos) e doenças auto-imunes.1,4-6 Os sinais e sintomas clínicos da nefrite intersticial são geralmente inespecíficos: febre, perda de peso, fadiga e mal-estar. Os achados laboratoriais habituais são leucocitose, anemia, níveis elevados de reagentes de fase aguda (taxa de sedimentação eritrocitária ou proteína C reativa), microhematúria, proteinúria, glicosúria e/ou piúria. Os sintomas oculares da uveíte incluem dor ocular, olho vermelho, perda de acuidade visual e fotofobia. A nefrite e a uveíte normalmente não apresentam ao mesmo tempo, uma circunstância que complica ainda mais o diagnóstico. Em 65% dos casos, a nefrite é diagnosticada primeiro, em 21% é a uveíte que se desenvolve mais cedo e, nos 15% restantes, aparece simultaneamente.1 Mandeville et al.6 publicaram uma série de critérios diagnósticos que requerem confirmação histológica ou extensa evidência clínica de nefrite tubulointersticial aguda e de uveíte. A doença renal pode ter um bom prognóstico se o tratamento for iniciado precocemente com glucocorticóides sistêmicos. No entanto, a fibrose tubulointersticial e a deterioração da função renal crônica podem se desenvolver se a doença não for tratada. Por este motivo, o diagnóstico precoce é essencial. A recorrência da uveíte é comum (41%), mas não prediz nem implica recorrência da doença renal.7

A síndrome TINU é uma condição na qual o envolvimento renal pode ter um bom prognóstico com a terapia sistêmica com glucocorticóides. É importante conhecê-la e incluí-la no diagnóstico diferencial de uveitides e no das nefrítides tubulointersticiais agudas. Consideramos cada vez mais necessárias unidades multidisciplinares para casos como o aqui descrito, pois elas permitiriam abordagens diagnósticas e terapêuticas mais precisas.