Origen anómalo de alto riesgo de la arteria coronaria derecha | Revista Española de Cardiología

Al editor,

Presentamos el caso de una mujer de 31 años, natural de Colombia, sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes médicos relevantes, que fue remitida al cardiólogo por dolor torácico opresivo a esfuerzo de posible origen coronario y de 5 años de evolución. En la exploración física no había hallazgos patológicos de interés. El ECG mostraba un ritmo sinusal de 50 lpm, sin alteraciones de la repolarización; la radiografía de tórax era normal; el ecocardiograma transtorácico mostraba un ventrículo izquierdo de tamaño normal con función conservada, sin cambios en la contractilidad general y segmentaria. Se realizó una prueba de esfuerzo máxima según el protocolo de Bruce, que dio como resultado signos clínicos positivos y signos eléctricos negativos para cardiopatía isquémica.

Con estos hallazgos y dado el bajo riesgo de cardiopatía isquémica de la paciente, se solicitó una angiografía por tomografía computarizada (TC) cardíaca. Se trata de un estudio de imagen anatómico no invasivo que permite valorar las arterias coronarias y caracterizar la placa aterosclerótica1 (hay que tener en cuenta que no aporta información funcional coronaria). La viabilidad y la precisión diagnóstica de este estudio han mejorado gracias al uso generalizado de los escáneres de TC multidetectores de 64 cortes. Los sistemas actuales proporcionan una visión clara de las arterias coronarias principales y sus ramas, con una resolución espacial similar a la de la angiografía convencional.2 La utilidad de esta técnica es que proporciona un valor predictivo negativo máximo (99%-100%) para descartar la enfermedad coronaria.3 Así, esta técnica influye significativamente en la estratificación de los pacientes seleccionados con riesgo bajo o intermedio que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico.2

Se realizó un estudio de triple descarte tras informar a los pacientes y obtener su consentimiento informado para su inclusión en un protocolo institucional. Fue negativo para tromboembolismo pulmonar y síndrome aórtico agudo, mientras que la angiografía coronaria no invasiva (TC helicoidal de 64 cortes en adquisición prospectiva con reconstrucción de volumen realizada en ritmo sinusal y puntuación de calcio 0) mostró codominancia una arteria circunfleja normal y una arteria descendente anterior izquierda y sus ramas; y una arteria coronaria derecha anómala que nacía del seno de Valsalva izquierdo (figura 1A) con un calibre disminuido debido a la hipoplasia del ostium y un origen angulado en la aorta. Además, su curso discurre entre la arteria pulmonar y la aorta ascendente (Figura 1B y C). Todos estos hallazgos indican un origen anómalo de alto riesgo de la arteria coronaria derecha.

Figura 1. Tomografía computarizada coronaria de 64 cortes (adquisición prospectiva) con reconstrucción de volumen: una arteria coronaria derecha anómala que surge del seno de Valsalva izquierdo, calibre disminuido y curso interarterial.

El origen anómalo congénito de las arterias coronarias se observa en el 1% al 1,2% de todas las angiografías coronarias. El 0,5% de ellas muestran lesiones de alto riesgo del tronco principal izquierdo o de la rama descendente anterior con su origen en el seno de Valsalva opuesto. Las anomalías coronarias son la causa del 15% de las muertes súbitas en deportistas. En el 80% de las autopsias de deportistas tras una muerte súbita con arterias coronarias de origen anómalo, la arteria coronaria afectada discurre entre la aorta y la arteria pulmonar. Actualmente, la descripción anatómica de una arteria coronaria que pasa entre la aorta y la arteria pulmonar en una persona joven (menor de 50 años) es un factor de riesgo importante para un evento adverso, con o sin síntomas.4 En este caso, tras la confirmación diagnóstica mediante coronariografía invasiva, optamos por la revascularización quirúrgica mediante reimplante coronario (indicación de clase I de la AHA/ACC3). Cabe destacar que pudimos confirmar el origen anómalo y el curso interarterial de la arteria coronaria y, además, encontramos un curso intramural de 2 cm que comenzaba en la superficie media del seno derecho. Reimplantamos la arteria coronaria derecha en el seno no coronario, sin complicaciones y con un buen resultado (Figura 2A-C).

Figura 2. Arteria coronaria derecha reimplantada en el seno no coronario, sin estenosis residual.