Reglamentos federales que rigen el proceso del Instrumento de Evaluación de Residentes

La autoridad legal para el Instrumento de Evaluación de Residentes (RAI) se encuentra en la Ley de Seguridad Social enmendada por la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria (OBRA) de 1987 en la Sección 1819(f)(6)(A-B) para Medicare y 1919(f)(6)(A-B) para Medicaid. La Ley de Seguridad Social exige al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos que especifique una herramienta de elementos básicos para su uso en la realización de evaluaciones de los residentes de residencias de ancianos. La herramienta se denomina Conjunto Mínimo de Datos (MDS). Ha crecido a lo largo de los años hasta las 51 páginas y está previsto, según el borrador del formulario, que se amplíe a 61 páginas el 1 de octubre de 2020. Los hogares de ancianos que están certificados por Medicare, Medicaid, o ambos, están obligados a realizar una evaluación inicial y periódica de los residentes admitidos en el hogar de ancianos, por las regulaciones de OBRA ’87.

Las regulaciones federales en 42 CFR 483.20(b)(1) y 483.20 (c) en el Manual de Operaciones del Estado (SOM), Apéndice PP requiere que las instalaciones usen un RAI especificado por Los Centros para Servicios de Medicare & Medicaid (CMS). Estas regulaciones se aplican a todos los residentes de los centros de atención a largo plazo certificados por Medicare y/o Medicaid, independientemente de su fuente de pago.

Componentes del proceso RAI

Hay tres componentes básicos en el proceso RAI: El MDS versión 3.0, el proceso de Evaluación del Área de Cuidados (CAA) y las Directrices de Utilización del RAI. El concepto de los tres componentes es reunir información sobre el estado funcional del residente, sus puntos fuertes y débiles y sus preferencias. Si el proceso se sigue tal y como está diseñado, cada componente desemboca en el siguiente.

• MDS: Conjunto básico de elementos de cribado, clínicos y de estado funcional que constituye la base de una evaluación integral.
• CAA: Los elementos del MDS identifican problemas o condiciones actuales o potenciales que utilizando recursos clínicos basados en la evidencia pueden ayudar a determinar si se debe o no planificar el cuidado del problema o condición. El CAA es una investigación adicional de las áreas que se activan en base a la codificación del MDS. El Resumen CAA proporciona una ubicación para identificar las áreas desencadenadas y si el área desencadenada se planificará o no para el cuidado.
• Guías de utilización: Proporciona instrucciones sobre cuándo y cómo utilizar el RAI. Esto incluye los plazos de finalización.

Requisitos reglamentarios federales para el proceso RAI

El proceso RAI tiene múltiples requisitos reglamentarios federales en 42 CFR 483.20. Lo siguiente se aplica para el F-Tag 636 en particular:

• El centro debe realizar inicial y periódicamente una evaluación completa, precisa, estandarizada y reproducible de la capacidad funcional de cada residente.
• Un centro debe realizar una evaluación completa de las necesidades, puntos fuertes, objetivos, historia de vida y preferencias de un residente, utilizando el instrumento de evaluación del residente (RAI) especificado por CMS.
• El centro debe realizar una evaluación integral de un residente de acuerdo con los plazos especificados en los párrafos (b)(2)(i) a (iii) de esta sección.
  • Dentro de los 14 días naturales siguientes al ingreso, excluyendo los reingresos en los que no haya cambios significativos en el estado físico o mental del residente. No menos de una vez cada 12 meses.
• El centro es responsable de abordar todas las necesidades y puntos fuertes de los residentes, independientemente de que el tema esté incluido en los MDS o en los CAA.

Durante este proceso, se espera que el centro utilice la observación y la comunicación del residente como fuente principal de información al completar el RAI. Esto significa que el residente participa no sólo en la evaluación, sino también en la expresión de sus objetivos para el plan de cuidados, si es capaz. Además de la revisión de los registros, la observación directa y la comunicación con el residente, el centro debe utilizar otras fuentes diversas, incluida la comunicación con miembros del personal con y sin licencia en todos los turnos. Durante las recientes auditorías del proceso de RAI realizadas por LW Consulting, Inc. se ha observado que los residentes y algunos miembros críticos del equipo interdisciplinario no participan en el proceso del plan de atención. Se enseña a los encuestadores a identificar si se cumplen las normas. Los CMS han desarrollado herramientas para los inspectores en un esfuerzo por agilizar el proceso de inspección. Las herramientas se denominan Vías de Elementos Críticos. Estas vías proporcionan al encuestador las preguntas que debe hacer al personal durante el proceso de encuesta. A continuación se presentan algunos ejemplos de preguntas de elementos críticos relacionadas con la evaluación del residente:

• ¿La información del MDS se corresponde con la información obtenida durante las observaciones y entrevistas con el residente, el personal del centro y la familia o representante del residente?
• ¿Han evaluado al residente los profesionales sanitarios adecuados? Por ejemplo, ¿ha evaluado el estado nutricional del residente alguien con conocimientos de nutrición y capaz de evaluar al residente?
• ¿Se ha completado la evaluación y se ha presentado a tiempo? Si no es así, ¿por qué no?
• ¿Ha completado el centro una evaluación exhaustiva, utilizando el proceso RAI especificado por los CMS, dentro de los plazos reglamentarios (es decir dentro de los 14 días posteriores al ingreso y al menos anualmente) para cada residente?
• ¿Evaluó el centro a los residentes, utilizando la evaluación de revisión trimestral especificada por el CMS, no menos de una vez cada tres meses, entre las evaluaciones integrales?
• ¿Se aseguró el centro de que nadie codificó intencionadamente y a sabiendas la información de la evaluación MDS de forma inexacta o falsa?

Incorrecciones de codificación comunes

Debido al enfoque en el proceso de RAI, es imperativo que el coordinador de MDS y el equipo interdisciplinario entiendan todas las regulaciones de finalización de MDS así como los plazos. Con demasiada frecuencia, durante las auditorías de las instalaciones, LW Consulting, Inc. ha identificado múltiples áreas de inexactitud en la codificación sin documentación de apoyo:

• Asesorías no trabajadas o aquellas que no incluyen la ubicación y la fecha de la documentación de apoyo,
• Secciones del MDS no se firman como completas en Z0400,
• Las entrevistas no se llevan a cabo a tiempo o según las regulaciones del RAI, y
• Al revisar los informes de validación del MDS, se identifica que las evaluaciones se completan y/o se presentan tarde.

Todos los puntos mencionados anteriormente son deficiencias que esperan ser citadas. Las Vías de Elementos Críticos instruyen al encuestador para que cite etiquetas F específicas si se identifican incumplimientos.

Como parte de la formación profesional, a los clínicos se les enseña un proceso de identificación de problemas. La realización del proceso de RAI puede conceptualizarse en el proceso de enfermería como sigue:

• Evaluación: conocer al residente, implicar al residente y al representante
• Toma de decisiones: Determinar con la participación del residente y su representante la gravedad, el impacto funcional y el alcance de las necesidades y condiciones clínicas del residente. Conocer el diagnóstico y las comorbilidades del residente. Comprender las causas y los porqués de las necesidades y problemas clínicos. Incorporar el estilo de vida, los objetivos y las necesidades del residente.
• Identificación de resultados: Formar objetivos y resultados específicos del residente. Conocer los objetivos y resultados del residente ayuda a identificar qué miembros del personal deben participar para alcanzar los resultados. Involucrar al residente refuerza la atención individualizada y un residente y representante mejor informados.
• Planificación de la atención: Establecer un curso de acción involucrando al residente, al médico y al equipo interdisciplinar para avanzar hacia los objetivos y resultados individualizados.
• Implementación: Poner en marcha el curso.
• Evaluación: Revisar los objetivos y las intervenciones para identificar si los objetivos y los resultados se están logrando o si el objetivo y/o las intervenciones deben cambiarse.

Éxito del proceso RAI

La clave del éxito del proceso RAI es que el personal del centro comprenda la estructura del proceso. El proceso está diseñado para mejorar la atención al residente y promover la calidad de vida.

Además del manual de RAI que proporciona orientación para completar el MDS y los plazos, los Requisitos de Participación (RoP) también proporcionan Etiquetas Federales que rigen el proceso de RAI. A continuación se enumeran algunas de las etiquetas federales que provienen de la sección 483.20 Evaluación de residentes del Manual de Operaciones del Estado, Apéndice PP. Es imperativo que las instalaciones conozcan tanto el Manual RAI como las regulaciones de Operaciones del Estado.

• F637 Evaluación integral después de un cambio significativo
• F638 Evaluación trimestral
• F639 Mantenimiento de las evaluaciones de los residentes
• F640 Codificación/transmisión de las evaluaciones de los residentes
• F641 Exactitud de las evaluaciones
• F642 Coordinación y Certificación de las evaluaciones
• F644 Coordinación del cribado y las evaluaciones PASARR
• F645 Cribado PASARR para MD/ID
• F646 Notificación de cambios significativos de MD/ID

Los reglamentos federales mencionados anteriormente son sólo la punta del iceberg en lo que se refiere a reglamentos y F-Tags que podrían citarse.

Recursos:

Si su instalación está buscando asistencia en el proceso de RAI, servicios dirigidos o encuestas simuladas, LW Consulting está listo para ayudarle.