Un caso de muerte súbita: Hemorragia subaracnoidea, feocromocitoma, aneurisma de Berry
On septiembre 28, 2021 by adminAbstract
La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica. La rotura del aneurisma de Berry es la segunda causa más común después del traumatismo. El diagnóstico suele ser un reto. El síndrome cardíaco neurogénico suele complicar la hemorragia subaracnoidea. Un feocromocitoma concomitante puede ser mortal causando una arritmia cardiaca repentina. Aquí describimos un caso de hemorragia subaracnoidea con feocromocitoma incidental concomitante en una mujer relativamente joven que murió repentinamente, diagnosticado durante la autopsia. Una mujer hispana de 57 años con antecedentes médicos de asma, prediabetes e hipertensión no controlada sufrió un colapso inesperado. Inicialmente presentó taquicardia ventricular, seguida de actividad eléctrica sin pulso y finalmente asistolia sin respuesta a la reanimación. En el servicio de urgencias se le administró epinefrina, calcio, naloxona y tPA con sospecha de ictus trombótico. A pesar de las medidas, fue declarada muerta. La autopsia reveló una hemorragia subaracnoidea debida a la rotura de un aneurisma de baya. Además, se detectó un feocromocitoma en la glándula suprarrenal derecha. La hemorragia subaracnoidea tiene un pronóstico grave por sí misma. Este caso describe la detección poco frecuente de un feocromocitoma en el contexto de una hemorragia subaracnoidea.
1. Introducción
La muerte súbita se define como el fallecimiento que se produce de forma rápida e inesperada, generalmente por una causa cardíaca como la disritmia o el infarto de miocardio, pero también por cualquier causa que provoque una mortalidad rápida, por ejemplo, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, rotura de aneurisma o disección aórtica . El siguiente caso describe los hallazgos clínicos, radiológicos y de la autopsia de una mujer hispana de 57 años, por lo demás sana, que murió repentinamente en el servicio de urgencias. La evaluación postmortem reveló una hemorragia subaracnoidea (HSA) debida a la rotura de un aneurisma de baya probablemente provocada por un paroxismo de hipertensión en el contexto de un feocromocitoma no diagnosticado y no tratado.
2. Informe del caso
2.1. Presentación inicial
Un transeúnte encontró a la paciente que no respondía en el campo y se inició la RCP (reanimación cardiopulmonar) aproximadamente 10 minutos después del colapso. Inicialmente tenía taquicardia ventricular; sin embargo, no recuperó los pulsos y tuvo actividad eléctrica sin pulso antes de la asistolia a pesar del uso de un desfibrilador. Durante este tiempo, recibió epinefrina y fue intubada antes de llegar al servicio de urgencias. En la sala de urgencias, la paciente seguía sin responder, sin pulsos y sin respiración espontánea. La exploración física mostraba pupilas fijas dilatadas. Se continuó la reanimación cardiopulmonar con la administración de epinefrina, calcio, naloxona y tPA. La paciente no recuperó el pulso. También se intentó una toracostomía bilateral con aguja. Sin retorno de la circulación espontánea, finalmente fue declarada muerta. La familia solicitó la autopsia para averiguar la causa de la muerte.
2.2. Autopsia: macroscópica y microscópica
Se realizó una autopsia «sin restricciones». Externamente no se observaron signos de traumatismo. El examen macroscópico de los órganos reveló un agrandamiento de la glándula tiroidea (peso: 75 gramos, normal: 10-30 gramos) con un lóbulo derecho multinodular expandido, una masa quística y sólida de la glándula suprarrenal derecha (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; peso: 71 gramos, normal: 4-6 gramos), estenosis de moderada a grave de los tres vasos coronarios y una zona cicatricial que afectaba a la pared posterior del ventrículo izquierdo. El examen del cerebro mostró una hemorragia subaracnoidea (Figura 1(a)). La disección de la vasculatura intracraneal reveló un aneurisma de baya roto en la unión de las arterias cerebral derecha y comunicante anterior (Figura 1(b)). En la microscopía, las secciones de la masa suprarrenal mostraron un tumor que surgía en la médula suprarrenal, compuesto por células tumorales dispuestas en un patrón de Zellballen. Las células individuales eran grandes células poligonales con abundante citoplasma anfófilo a eosinófilo, mostrando una atipia nuclear-citológica de leve a moderada y una mitosis mínima. Basándose en la morfología, el tumor suprarrenal fue diagnosticado como feocromocitoma (Figuras 1(c) y 1(d)). Otros hallazgos incluían hipertrofia miocárdica y fibrosis indicativa de infartos cicatrizados, aterosclerosis de moderada a grave de las arterias coronarias con calcificación distrófica focal, nódulo adenomatoide de la glándula tiroides, inflamación crónica intersticial mínima focal de los riñones, inflamación intersticial crónica leve y depósito de pigmento de tipo fumador que afectaba a los pulmones bilaterales, y arteria carótida interna con estenosis y calcificación moderadas. La causa final de la muerte fue una hemorragia subaracnoidea debida a la rotura de un aneurisma intracraneal de baya en el entorno de un feocromocitoma suprarrenal derecho, una cardiopatía isquémica crónica y una estenosis coronaria de moderada a grave de tres vasos.
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(a) Fotografía macroscópica: cerebro, hemorragia subaracnoidea. (b) Fotografía macroscópica: círculo de Willis, rotura de aneurisma de baya. (c) Tinción de hematoxilina & eosina (100x): glándula suprarrenal con tumor en la médula mostrando patrón de anidación. (d) Tinción de Hematoxilina & Eosina (400x): células tumorales del feocromocitoma mostrando grandes células tumorales poligonales con citoplasma anfófilo.
2.3. Historia médica longitudinal
Se realizó una evaluación exhaustiva de su historia médica anterior para complementar y correlacionar los hallazgos de la autopsia. Sus antecedentes médicos incluían asma, prediabetes, hipertensión no controlada, consumo de tabaco, dolor lumbar crónico con escoliosis, bocio multinodular, osteoporosis y depresión. Acudió al servicio de urgencias por episodios intermitentes de dolor abdominal, vómitos y náuseas. La exploración previa mediante TAC de abdomen y pelvis en 2006 demostró una masa suprarrenal derecha que realzaba con un centro hipodenso, probablemente con necrosis, sin demostración de lavado (Figuras 2(a) y 2(b)). A pesar de las recomendaciones de seguimiento por RMN, no se realizó ninguna otra intervención. La masa tuvo un aumento de intervalo desde 2007 hasta 2013 de 2,8 x 2,2 cm a 3,7 x 3,2 cm (Figura 2(c)). Su análisis de orina como paciente externo fue significativo para orina concentrada, cetonas, hematuria microscópica y proteinuria. Sus pruebas de laboratorio en 2011 no fueron notables, con un panel metabólico completo, panel de lípidos, TSH y CBC normales.
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(a-b) TAC de abdomen y pelvis con contraste en 2006 que demuestra una gran masa suprarrenal derecha con un centro hipodenso (a) fase venosa y (b) imagen retardada. (c) TAC de abdomen y pelvis sin contraste en 2013 que muestra un aumento de tamaño de la masa suprarrenal derecha a 3,7 x 3,2 cm desde 2,3 x 1,9 cm.
2.4. Correlación clinicopatológica
La historia de hipertensión mal controlada y la masa suprarrenal en las imágenes, feocromocitoma, fue un diferencial en retrospectiva. Al indagar más en la historia se observaron síntomas continuos de palpitaciones, pérdida de peso significativa con un IMC de 16,5 kg/m2, insomnio, disnea intermitente, anorexia, depresión y ansiedad. Negó cambios intestinales y temblores. Sin embargo, las metanefrinas o normetanefrinas urinarias no estaban disponibles en el registro.
3. Discusión
La asociación de hemorragia subaracnoidea (HSA) y feocromocitoma se ha descrito raramente en la literatura; el primer informe de un caso es de 1952 . Hasta donde sabemos, éste es el tercer caso de esta naturaleza. Clark y sus colegas describieron el fallecimiento inesperado de un paciente hipertenso debido a una parada cardíaca, que posteriormente se descubrió que tenía un feocromocitoma . Nuestro singular paciente presentó una HSA debida a la rotura de un aneurisma intracraneal en el contexto de una hipertensión no controlada y un feocromocitoma funcional no diagnosticado que se descubrió durante la autopsia. El caso actual se centra en la interacción del feocromocitoma en la fisiopatología de la formación de aneurismas saculares intracraneales y el riesgo de rotura, y destaca las implicaciones clínicas de este escenario distintivo de los pacientes.
En todo el mundo, casi 500.000 individuos sufren de hemorragia subaracnoidea por aneurisma, y casi dos tercios de los casos ocurren en países de ingresos bajos y medios. Aproximadamente el 80% de las HSA espontáneas están asociadas a la rotura del aneurisma. El riesgo de hemorragia subaracnoidea en las crisis hipertensivas aumenta significativamente en los pacientes con un aneurisma intracraneal (1-2% de incidencia en la población general). El tipo más común de aneurisma intracraneal, así como la principal causa de hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) no traumática, es el aneurisma intracraneal sacular . Los riesgos de desarrollar un aneurisma sacular y una posterior HSA son multifactoriales, e incluyen factores de riesgo modificables y no modificables. Los estudios prospectivos basados en la población han demostrado que el tabaquismo, la hipertensión no tratada y el sexo femenino son factores de riesgo importantes. Aunque el tabaquismo influye tanto en la formación como en la rotura de los aneurismas, otros factores de riesgo como el sexo y la hipertensión sólo afectan al riesgo de formación de aneurismas. En estudios experimentales con animales, la formación de aneurismas en las arterias cerebrales fue inducida por la hipertensión a través de la interrupción de la síntesis de colágeno . La fisiopatología implica una alteración inicial de las láminas elásticas internas y la muerte de las células musculares lisas de la túnica media, seguida de la salida de la pared arterial con una inflamación rica en histiocitos. Las enfermedades hereditarias autosómicas, como la poliquistosis renal, el tipo IV de Ehlers-Danlos y la displasia fibromuscular, también se han asociado al aneurisma intracraneal. Aunque los antecedentes familiares positivos de HSA o aneurisma sacular son un factor de riesgo de HSA, el grado de penetración genética varía, como ponen de manifiesto los resultados de un estudio basado en gemelos que no mostró una contribución genética significativa . Los estudios basados en la población han revelado la asociación del polimorfismo de un solo nucleótido con el aneurisma sacular y se han notificado varios loci genéticos. El polimorfismo genético relacionado con la estructura de la pared de la arteria cerebral podría aumentar el riesgo de formación y rotura de aneurismas; sin embargo, este riesgo es menor que el de factores como el tabaquismo, la hipertensión y el sexo femenino.
Los feocromocitomas son tumores raros de células cromafines, que surgen de la médula suprarrenal y producen epinefrina, dopamina y norepinefrina con una sintomatología variada. Tiene una prevalencia del 0,2-0,6% en pacientes con hipertensión y del 3-7% en aquellos con incidentalomas suprarrenales . Los síntomas van desde la presentación clínica asintomática hasta la hipertensión mal controlada, la ansiedad, los trastornos del sueño, la pérdida de peso, las palpitaciones, la cefalea e incluso el paro cardíaco repentino . El diagnóstico y el tratamiento a menudo se retrasan debido al cuadro clínico vago y superpuesto.
En retrospectiva, nuestra paciente tenía factores de riesgo tanto modificables como no modificables para el desarrollo y la ruptura del aneurisma sacular. Aunque la falta de examen microscópico de la pared aneurismática puede ser una limitación en cuanto al examen morfológico del aneurisma, el sexo femenino de la paciente, el consumo de tabaco y los antecedentes de hipertensión no controlada contribuyeron innegablemente al desarrollo y la exacerbación de su aneurisma sacular intracraneal, así como a su eventual rotura. Cada factor de riesgo, ya sea por separado o en combinación, podría haber influido en la creación y/o inestabilidad del aneurisma sacular, que podría haber estado ahí durante mucho tiempo, hasta ahora no diagnosticado hasta su rotura. Las oleadas de catecolaminas procedentes de su feocromocitoma no diagnosticado la predispusieron, sin duda, a sufrir paroxismos de hipertensión, lo que provocó un traumatismo repetido de la pared arterial, y posiblemente incluso la génesis de su aneurisma sacular intracraneal. La fisiopatología exacta del aneurisma intracraneal y de la HSA en esta paciente seguiría siendo un misterio, pero probablemente estuvo influida por el sexo de la paciente, la hipertensión, el factor de riesgo conductual y el estado neurohormonal único debido al feocromocitoma.
La paciente actual se presentó con las secuelas patológicas de taquicardia ventricular y parada cardiaca en el contexto de una HSA y un feocromocitoma «funcional» no identificado. Los pacientes con feocromocitoma e hipertensión tienen un riesgo 14 veces mayor de sufrir eventos cardiovasculares como infarto de miocardio o ictus, y la hipertensión severa se produce hasta una vez por semana en aproximadamente el 75% de los pacientes . Al igual que el feocromocitoma, la HSA provoca un desequilibrio en el sistema nervioso autónomo, con el consiguiente aumento del gasto simpático y la elevación de las catecolaminas circulantes. Esta alteración de la homeostasis neural normal puede dar lugar al síndrome cardíaco neurogénico, un trastorno en el que la sobreestimulación del sistema nervioso simpático provoca arritmias cardíacas que, en última instancia, conducen a una parada cardíaca. Por lo tanto, los niveles circulantes exagerados de catecolaminas y el uso de fármacos simpaticomiméticos como parte del protocolo de parada cardíaca pueden haber sido la causa de la arritmia que provocó la muerte de este paciente.
El diagnóstico de «crisis de feocromocitoma» aguda debe permanecer en el diferencial en pacientes con shock cardiovascular agudo. Un diagnóstico rápido puede realizarse mediante imágenes rápidas como la TC con contraste . Aunque no se ha establecido un método óptimo para tratar la presentación aguda de un feocromocitoma funcional, el tratamiento de la «crisis de feocromocitoma» aguda incluye el control inicial de la presión arterial y la frecuencia cardíaca con bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos, con un control opcional del ritmo mediante betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio, seguido de una resección quirúrgica en un plazo de 10-14 días . Al igual que los feocromocitomas funcionales, la HSA aneurismática también puede presentarse como una emergencia médica que con frecuencia se diagnostica de forma errónea, lo que conlleva terribles consecuencias inmediatas y tardías, como hidrocefalia, convulsiones, isquemia cerebral, hernias, hiponatremia, anomalías cardíacas y depresión respiratoria . El mejor estudio diagnóstico para excluir una HSA es un TAC craneal sin contraste; si existe una sospecha positiva de aneurisma, debe seguirse de una angiografía por TAC con contraste de la cabeza y el cuello. Entre el momento de la aparición de los síntomas de la HSA y la rotura del aneurisma, debe controlarse la presión arterial con un agente titulable que equilibre el riesgo de ictus y de nuevas hemorragias y mantenga la presión de perfusión cerebral. La intervención vascular, el clipaje o el espiralado del aneurisma roto deben realizarse tan pronto como sea posible, para reducir las nuevas hemorragias.
Para evitar escenarios mortales, como el presentado en este caso, pueden aplicarse ciertas medidas preventivas en el entorno clínico. El feocromocitoma comprende el 11% de todas las masas suprarrenales incidentales; las lesiones funcionales que conducen a consecuencias negativas dependen en gran medida del perfil médico del paciente y de sus comorbilidades. Por lo tanto, los médicos de atención primaria deben realizar un seguimiento rutinario de las lesiones suprarrenales incidentales indeterminadas y excluir activamente el feocromocitoma o remitir al endocrinólogo para un estudio definitivo en el entorno clínico adecuado. El tratamiento adecuado incluye el seguimiento con parámetros de laboratorio e imágenes como la TC multifásica con contraste o la RMN. En el caso de los pacientes con aneurismas en baya, es necesario abordar preventivamente ciertos factores de riesgo modificables, como la hipertensión, el tabaquismo y el uso de fármacos simpaticomiméticos . Los aneurismas intracraneales conocidos deben ser monitorizados con imágenes repetidas e intervenidos si hay un alto riesgo de ruptura.
4. Conclusión
El presente caso describe una inusual combinación mortal de hallazgos clinicopatológicos, que comprende un feocromocitoma funcional y un aneurisma de baya que finalmente condujo a la muerte debido a una hemorragia subaracnoidea y un shock cardiovascular. Destacamos el impacto de la liberación repetida de catecolaminas de un feocromocitoma, que conduce a una hipertensión sostenida y grave que predispone a la formación de un aneurisma intracraneal en individuos de alto riesgo. Es importante aplicar la medicina preventiva y las medidas de seguimiento adecuadas en los pacientes con masa suprarrenal detectada incidentalmente o aneurisma intracraneal en baya, ya que ello podría evitar las secuelas de complicaciones como la rotura del aneurisma o el shock cardiovascular, más aún en el entorno de un feocromocitoma funcional.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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