Ventajas y desventajas de las HMO y las PPO

Las HMO y las PPO son planes y redes de seguros médicos distintos. Aunque ambos pueden proporcionar a sus miembros una asistencia sanitaria de alta calidad, cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. Antes de seleccionar un plan de salud para su personal, asegúrese de conocer las diferencias entre las HMO y las PPO.

Las PPO suelen ofrecer a los consumidores más libertad en materia de atención sanitaria

Una Organización de Proveedores Preferentes (PPO) suele ofrecer una amplia red de médicos, hospitales y proveedores médicos. Con una PPO, usted no necesita una remisión de su médico de atención primaria antes de buscar la mayoría de la atención médica. También puede optar por tratarse con un médico fuera de la red, por un coste adicional.

La mayoría de las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), en comparación, tienen una red de médicos más pequeña dentro de una región geográfica específica. Con una HMO, normalmente debe tratar dentro de su red – a menos que necesite atención de emergencia. Si recibe tratamiento fuera de la red, es probable que tenga que pagar todas las facturas relacionadas.

Los miembros de una HMO deben tener un médico de atención primaria (PCP)

Un médico de atención primaria (PCP) supervisa y guía las decisiones de atención médica de un paciente. Normalmente, con una HMO, debe designar un PCP dentro de la red. A menos que necesite atención médica de emergencia, debe ver a su PCP u obtener una derivación antes de ver a otro médico, incluso para la atención de rutina.

Sin embargo, la atención basada en el PCP tiene importantes beneficios. Cuando tiene un contacto constante con un solo médico, éste llega a conocerle a usted, su historial médico y sus objetivos de salud. Esta familiaridad puede conducir a una atención médica mejor y más centrada en el paciente.

Las HMO ofrecen una asistencia sanitaria de menor coste

Debido a que las HMO sólo cubren los tratamientos médicos dentro de la red y negocian precios más bajos con sus redes de proveedores, sus costes suelen ser más bajos. Esto incluye tanto las primas (la cuota mensual que se paga por la cobertura) como los gastos de bolsillo, como los copagos (una cuota que se paga en cada cita médica). Algunas HMO no tienen una franquicia, que es la cantidad de dinero que debe pagar por el tratamiento médico antes de que su compañía de seguros empiece a pagar una parte o la totalidad de sus facturas.

En comparación, las PPO son más caras. A cambio de una mayor red de médicos y más libertad, los afiliados suelen pagar una prima mensual más alta. Los gastos de bolsillo varían enormemente en función de su plan y de las opciones de atención sanitaria. Por ejemplo:

• Las PPO suelen tener una franquicia más alta que una HMO
• Los copagos y el coseguro son habituales en las PPO
• El tratamiento fuera de lafuera de la red suele ser más caro que la atención dentro de la red
• El coste del tratamiento fuera de la red podría no contar para su deducible

A medida que aumentan los costes de la atención sanitaria, las PPO son cada vez menos atractivas para las empresas y los consumidores, y cada vez más personas eligen otras opciones. Dependiendo de su plan, es posible que tenga que pagar sus facturas médicas y presentar una reclamación de reembolso con su PPO. Con una HMO, el plan suele pagar directamente a los médicos y proveedores de la red.

Elegir entre una HMO y una PPO

La industria de la salud está cambiando constantemente. Aunque antes había muchas diferencias entre las HMO y las PPO, las líneas se han difuminado. Algunas PPO ofrecen opciones muy limitadas fuera de la red, y algunas HMO cubren ahora la atención fuera de la red. Antes de elegir una HMO o una PPO, debe revisar cuidadosamente los documentos del plan, evaluando sus costes, calidad y alcance de la cobertura.

Además, debe elegir siempre un plan de asistencia sanitaria que satisfaga las necesidades de sus empleados. Debería preguntarse:

• ¿Están nuestros empleados satisfechos con sus actuales planes de asistencia sanitaria? ¿Existen lagunas que deban cubrirse?
• ¿Nuestros empleados viajan mucho? ¿Cubrirá la HMO o PPO la atención médica fuera de nuestra región de origen?
• ¿La red de la HMO o PPO cubre la mayoría de los médicos y hospitales preferidos por nuestros empleados?
• ¿Qué es más valioso: el aumento de las opciones de tratamiento o el ahorro de costes?
• ¿Se beneficiarían nuestros empleados de la atención médica dirigida por el médico de cabecera?
• ¿Están nuestros empleados dispuestos a rellenar los formularios de reembolso?

Dependiendo de sus respuestas a estas preguntas, una HMO o PPO podría ser lo mejor para usted y su equipo.

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