Yllättävä kuolemantapaus: Subaraknoidaalivuoto, feokromosytooma, marja-aneurysma

(a)
(b)
(c)
(d)

Kuva 1

2.3. Pitkäkestoinen sairaushistoria

Tytön aiempi sairaushistoria arvioitiin perusteellisesti ruumiinavauslöydösten täydentämiseksi ja korreloimiseksi. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuului astma, prediabetes, hallitsematon verenpainetauti, tupakan käyttö, krooninen alaselkäkipu, johon liittyi skolioosi, multinodulaarinen struuma, osteoporoosi ja masennus. Hän kävi päivystyspoliklinikalla ajoittaisen vatsakivun, oksentelun ja pahoinvoinnin vuoksi. Vuonna 2006 tehdyssä vatsan ja lantion tietokonetomografiakuvauksessa todettiin oikean lisämunuaisen suurentunut massa, jonka keskellä oli hypodenssi, todennäköisesti nekroosi, mutta jossa ei ollut havaittavissa huuhtoutumista (kuvat 2(a) ja 2(b)). Huolimatta suosituksesta tehdä seurantakuvaus magneettikuvauksella, lisätoimenpiteitä ei tehty. Massa kasvoi vuosien 2007 ja 2013 välillä 2,8 x 2,2 cm:stä 3,7 x 3,2 cm:iin (kuva 2(c)). Hänen virtsa-analyysissään avohoidossa todettiin konsentroitunutta virtsaa, ketoaineita, mikroskooppista hematuriaa ja proteinuriaa. Hänen laboratoriotuloksensa vuonna 2011 olivat merkitsemättömät, ja kattava metabolinen paneeli, lipidipaneeli, TSH-arvo ja verenkuva olivat normaalit.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Kuva 2

2.4. Kliinipatologinen korrelaatio

Historian huonosti hallittu verenpainetauti ja lisämunuaisen massa kuvantamisessa, feokromosytooma, oli erotusdiagnoosina jälkikäteen. Anamneesin tarkempi tutkiminen paljasti jatkuvia oireita, kuten sydämentykytystä, merkittävää laihtumista BMI:n ollessa 16,5 kg/m2, unettomuutta, ajoittaista hengenahdistusta, anoreksiaa, masennusta ja ahdistusta. Hän kiisti suoliston muutokset ja vapinan. Virtsan metanepriinejä tai normetanepriinejä ei kuitenkaan ollut tiedoissa.

3. Keskustelu

Subaraknoidaalivuodon (SAH) ja feokromosytooman yhteyttä on kuvattu kirjallisuudessa harvoin; ensimmäinen tapausselostus on vuodelta 1952 . Tietojemme mukaan tämä on kolmas tällainen tapaus. Clark ja kollegat kuvasivat hypertensiivisen potilaan odottamatonta kuolemaa sydänpysähdyksen vuoksi, ja myöhemmin todettiin, että hänellä oli feokromosytooma . Ainutlaatuinen potilaamme sai SAH:n, joka johtui repeytyneestä kallonsisäisestä aneurysmasta hallitsemattoman verenpainetaudin ja diagnosoimattoman funktionaalisen feokromosytooman yhteydessä, joka löydettiin ruumiinavauksen yhteydessä. Tässä tapauksessa keskitytään feokromosytooman yhteisvaikutukseen kallonsisäisen sakulaarisen aneurysman muodostumisen ja repeämisriskin patofysiologiassa ja korostetaan tämän erikoisen potilasskenaarion kliinisiä vaikutuksia.

Maailmanlaajuisesti lähes 500 000 ihmistä kärsii aneurysmaalisesta subaraknoidaalisesta verenvuodosta, ja lähes kaksi kolmasosaa tapauksista sattuu matalan ja keskitulotason maissa. Noin 80 % spontaaneista SAH:ista liittyy aneurysman repeämiseen . Subaraknoidaalivuodon riski hypertensiivisen kriisin yhteydessä on huomattavasti suurempi potilailla, joilla on kallonsisäinen aneurysma (1-2 prosentin esiintyvyys väestössä). Kallonsisäisen aneurysman yleisin tyyppi ja ei-traumaattisen aneurysman aiheuttaman subaraknoidaalivuodon (SAH) yleisin syy on sacculaarinen kallonsisäinen aneurysma . Riskit sacculaarisen aneurysman ja sitä seuraavan SAH:n kehittymiselle ovat monitekijäisiä, ja niihin sisältyy sekä muutettavissa olevia että ei-muutettavissa olevia riskitekijöitä. Prospektiiviset väestöpohjaiset tutkimukset ovat osoittaneet tupakoinnin, hoitamattoman verenpainetaudin ja naissukupuolen tärkeiksi riskitekijöiksi. Vaikka tupakointi vaikuttaa sekä aneurysman muodostumiseen että repeämiseen, muut riskitekijät, kuten sukupuoli ja verenpainetauti, vaikuttavat vain aneurysman muodostumisen riskiin. Kokeellisissa eläinkokeissa verenpainetauti aiheutti aivovaltimon aneurysman muodostumisen kollageenisynteesin häiriintymisen kautta. Patofysiologiaan kuuluu aluksi sisäisten elastisten laminoiden rikkoutuminen ja sileiden lihassolujen kuolema tunica mediassa, minkä jälkeen valtimon seinämä purkautuu ja siihen liittyy histiosyyttipitoinen tulehdus. Kallonsisäiseen aneurysmaan on yhdistetty myös autosomaalisesti periytyviä sairauksia, kuten polykystinen munuaistauti, Ehlers-Danlos tyyppi IV ja fibromuskulaarinen dysplasia. Vaikka SAH:n tai sakulaarisen aneurysman esiintyminen suvussa on SAH:n riskitekijä, geneettisen levinneisyyden aste vaihtelee, mikä käy ilmi kaksostutkimuksen tuloksista, joissa ei havaittu merkittävää geneettistä vaikutusta. Väestöön perustuvissa tutkimuksissa on havaittu yhden nukleotidin polymorfismin yhteys sacculaariseen aneurysmaan, ja useita geneettisiä lokuksia on raportoitu. Aivovaltimon seinämän rakenteeseen liittyvä geneettinen polymorfismi saattaa lisätä aneurysman muodostumisen ja repeämisen riskiä; tämä riski on kuitenkin pienempi kuin sellaiset tekijät kuin tupakointi, verenpainetauti ja naissukupuoli .

Feokromosytoomat ovat harvinaisia lisämunuaisytimen medullaan syntyviä kromaffiinisolukasvaimia, jotka tuottavat adrenaliinia, dopamiinia ja noradrenaliinia ja joilla on vaihteleva oirekuva. Niiden esiintyvyys on 0,2-0,6 % potilailla, joilla on verenpainetauti, ja 3-7 % potilailla, joilla on lisämunuaisen sivusolmuke . Oireet vaihtelevat oireettomasta kliinisestä esiintymisestä huonosti hallittuun verenpaineeseen, ahdistuneisuuteen, unihäiriöihin, laihtumiseen, sydämentykytykseen, päänsärkyyn ja jopa äkilliseen sydänpysähdykseen . Diagnoosi ja hoito viivästyvät usein epämääräisen ja päällekkäisen kliinisen kuvan vuoksi.

Potilaallamme oli jälkikäteen tarkasteltuna sekä muutettavissa olevia että ei-muutettavissa olevia riskitekijöitä sacculaarisen aneurysman kehittymiselle ja repeämiselle. Vaikka aneurysman seinämän mikroskooppisen tutkimuksen puuttuminen saattaa rajoittaa aneurysman morfologista tutkimusta, potilaan naissukupuoli, tupakan käyttö ja hallitsematon verenpainetautihistoria vaikuttivat kiistatta osaltaan hänen kallonsisäisen sacculaarisen aneurysmansa kehittymiseen ja pahenemiseen sekä sen mahdolliseen repeämiseen. Kukin riskitekijä, joko erikseen tai yhdessä, on saattanut vaikuttaa sacculaarisen aneurysman syntyyn ja/tai epävakauteen, ja se on voinut olla olemassa jo pitkään, mutta sitä ei ole tähän mennessä diagnosoitu, kunnes se puhkesi. Diagnosoimattomasta feokromosytoomasta johtuvat katekoliamiinipurkaukset altistivat hänet epäilemättä verenpainetaudin kohtauksille, jotka johtivat toistuviin valtimon seinämän traumoihin ja mahdollisesti jopa kallonsisäisen marja-aneurysman syntyyn. Kallonsisäisen aneurysman ja SAH:n tarkka patofysiologia tällä potilaalla jäisi arvoitukseksi, mutta siihen vaikuttivat luultavasti potilaan sukupuoli, hypertensio, käyttäytymiseen liittyvä riskitekijä ja feokromosytoomasta johtuva ainutlaatuinen neurohormonaalinen tila.

Nykyisellä potilaalla esiintyi kammiotakykardian ja sydänpysähdyksen patologiset seuraukset SAH:n ja tunnistamattoman ”toiminnallisen” feokromosytooman yhteydessä. Potilailla, joilla on feokromosytooma ja verenpainetauti, on 14-kertainen riski sairastua sydän- ja verisuonitapahtumiin, kuten sydänkohtaukseen tai aivohalvaukseen, ja vakavaa verenpainetautia esiintyy jopa kerran viikossa noin 75 prosentilla potilaista . Samoin kuin feokromosytooma, SAH aiheuttaa epätasapainoa autonomisessa hermostossa, mikä lisää sympaattista tuotantoa ja nostaa kiertävien katekoliamiinien määrää. Tämä normaalin hermostollisen homeostaasin kallistuminen voi johtaa neurogeeniseen sydänoireyhtymään, tilaan, jossa sympaattisen hermoston ylistimulaatio johtaa sydämen rytmihäiriöihin ja lopulta sydämen pysähtymiseen . Näin ollen liioitellut katekoliamiinipitoisuudet verenkierrossa ja sympatomimeettisten lääkkeiden käyttö osana sydänpysähdysprotokollaa ovat saattaneet aiheuttaa tämän potilaan kuolemaan johtaneen rytmihäiriön.

Akuutin ”feokromosytoomakriisin” diagnoosin pitäisi pysyä erotusdiagnoosina potilailla, joilla on akuutti sydän- ja verisuonisokki . Nopea diagnoosi voidaan tehdä nopealla kuvantamisella, kuten kontrastia vahvistavalla TT:llä . Vaikka toiminnallisen feokromosytooman akuutin esiintymisen optimaalista hoitomenetelmää ei ole vahvistettu, akuutin ”feokromosytoomakriisin” hoitoon kuuluu aluksi verenpaineen ja sykkeen hallinta alfa-adrenergisten reseptorien salpaajilla ja mahdollisesti rytminhallinta beetasalpaajilla tai kalsiumkanavan salpaajilla, minkä jälkeen suoritetaan kirurginen resektio 10-14 päivän kuluessa . Kuten funktionaaliset feokromosytoomat, myös aneurysmaattinen SAH voi olla lääketieteellinen hätätilanne, joka diagnosoidaan usein väärin, ja siitä voi aiheutua kauhistuttavia välittömiä ja viivästyneitä seurauksia, kuten hydrokefalus, kouristuskohtaukset, aivojen iskemia, tyrät, hyponatremia, sydämen toimintahäiriöt ja hengityslama . Paras diagnostinen tutkimus SAH:n poissulkemiseksi on pään kontrastiton tietokonetomografia; jos aneurysman epäily on positiivinen, sen jälkeen on tehtävä pään ja kaulan kontrastia vahvistava tietokonetomografia-angiografia . SAH-oireiden alkamisen ja aneurysman repeämisen välisenä aikana verenpainetta on säädettävä titrattavalla aineella, joka tasapainottaa aivohalvauksen ja verenvuodon riskin ja ylläpitää aivojen perfuusiopainetta. Verisuonitoimenpiteet, repeytyneen aneurysman leikkaaminen tai käämitys olisi suoritettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa verenvuodon vähentämiseksi.

Välttääksemme tämän tapauksen kaltaiset tappavat skenaariot, kliinisessä ympäristössä voidaan toteuttaa tiettyjä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Feokromosytooma käsittää 11 % kaikista satunnaisista lisämunuaismassoista; negatiivisiin seurauksiin johtavat toiminnalliset vauriot riippuvat suurelta osin potilaan lääketieteellisestä profiilista ja liitännäissairauksista. Siksi perusterveydenhuollon lääkäreiden olisi rutiininomaisesti seurattava määrittelemättömiä satunnaisia lisämunuaisvaurioita ja suljettava aktiivisesti pois feokromosytooma tai ohjattava endokrinologille lopullista tutkimusta varten oikeissa kliinisissä olosuhteissa . Asianmukaiseen hoitoon kuuluu laboratorioparametrien seuranta ja kuvantaminen, kuten monivaiheinen kontrastivahvisteinen tietokonetomografia tai magneettikuvaus . Potilailla, joilla on marja-aneurysma, on ennaltaehkäisevästi puututtava tiettyihin muutettavissa oleviin riskitekijöihin, kuten verenpaineeseen, tupakointiin ja sympatomimeettisten lääkkeiden käyttöön . Tunnettuja kallonsisäisiä aneurysmia on seurattava toistuvalla kuvantamisella ja niihin on puututtava, jos repeämisriski on suuri.

4. Johtopäätökset

Tässä tapauksessa kuvataan epätavallista kuolemaan johtavaa kliinispatologisten löydösten epätavallista yhdistelmää, joka käsittää funktionaalisen feokromosytooman ja marjaaneurysman, joka johti lopulta kuolemaan subaraknoidaalisen verenvuodon ja kardiovaskulaarisen shokin vuoksi. Korostamme feokromosytoomasta toistuvasti vapautuvan katekoliamiinin vaikutusta, joka johtaa jatkuvaan ja vakavaan verenpaineeseen, joka altistaa kallonsisäisen aneurysman muodostumiselle korkean riskin henkilöillä. On tärkeää toteuttaa ennaltaehkäisevää lääketiedettä ja asianmukaisia seurantatoimenpiteitä potilailla, joilla on satunnaisesti havaittu lisämunuaisen massa tai kallonsisäinen marja-aneurysma, koska näin voidaan ehkäistä komplikaatioiden, kuten repeytyneen aneurysman tai sydän- ja verisuonisokin, seuraukset, varsinkin kun kyseessä on toiminnallinen feokromosytooma.

Esintressiristiriidat

Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.