Diagnostic différentiel de l’uvéite bilatérale aiguë dans le cabinet du rhumatologue's | Reumatología Clínica

Compte tenu de l’implication de plusieurs organes dans les maladies systémiques, on observe une tendance croissante à la création de services multidisciplinaires pour les soins ambulatoires. Ces dernières années, on assiste à la création d’unités partagées avec des dermatologues, des pneumologues ou des néphrologues et, depuis peu, des ophtalmologues. L’uvéite est une affection isolée dans 50% des cas ; cependant, un entretien détaillé, un examen physique approfondi et des tests de laboratoire généraux avec une étude immunologique révèlent une maladie rhumatismale sous-jacente dans les 50% restants.1 Il y a des conditions, comme les spondyloarthropathies et la sarcoïdose, avec lesquelles l’uvéite est fréquemment associée ; cependant, il y a des maladies moins courantes que nous ne devons pas négliger.

Nous rapportons le cas d’une femme de 46 ans avec des antécédents de virus de l’hépatite C, d’endométriose et de migraine qui a présenté un œil rouge et une douleur aiguë dans l’œil gauche. On lui a diagnostiqué une uvéite antérieure et, une fois l’infection exclue comme cause, elle a été traitée avec des glucocorticoïdes topiques. Au cours des semaines suivantes, elle a développé une uvéite antérieure dans l’œil droit et celle-ci est réapparue dans l’œil controlatéral, sans qu’aucune des deux ne se résorbe complètement avec le traitement. Elle ne présentait aucune manifestation clinique d’accompagnement ni aucun signe ou symptôme évocateur d’une maladie auto-immune ou infectieuse. Les tests de laboratoire ont révélé une insuffisance rénale aiguë, avec un taux de créatinine de 2,15mg/dL et une protéinurie de 1g en 24h, sans microhématurie, glycosurie ou pyurie stérile. Étant donné la suspicion d’une maladie systémique sous-jacente, la patiente a été adressée pour une évaluation plus approfondie. Elle a subi une étude immunologique portant sur le facteur rhumatoïde, les anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) et les anticorps antinucléaires (ANA), qui se sont tous révélés négatifs ; ses taux de complément et d’immunoglobulines étaient normaux, les tests HLA-B27 et HLA-B51 étaient tous deux négatifs et son taux d’enzyme de conversion de l’angiotensine était normal. En raison de la détérioration progressive de son taux de filtration glomérulaire, une biopsie rénale a été réalisée. Les résultats de l’étude histologique étaient compatibles avec une néphrite tubulo-interstitielle aiguë. Sur la base des résultats cliniques, analytiques et histologiques, le diagnostic de néphrite tubulo-interstitielle avec uvéite (TINU) a été posé et un régime de glucocorticoïdes oraux a été instauré à des doses de 0,5mg/kg/jour, puis réduit progressivement jusqu’à l’arrêt du traitement après 8 mois. La fonction rénale de la patiente est revenue à la normale, la protéinurie a disparu et, après 12 mois de suivi, elle n’a pas eu de nouveaux épisodes d’uvéite.

La néphrite tubulointerstitielle aiguë avec uvéite (syndrome TINU) est un trouble peu fréquent et quelque peu méconnu des rhumatologues. Il doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel des patients atteints d’uvéite récurrente que l’on rencontre fréquemment dans nos cabinets.1 Selon le mode de présentation, le diagnostic différentiel des uvéites inclut les maladies résumées dans le tableau 1. Le diagnostic différentiel de l’uvéite antérieure aiguë doit inclure les spondyloarthropathies, les infections à cytomégalovirus, l’herpès simplex ou l’herpès zoster, la polychondrite récurrente, le lupus érythémateux systémique, la maladie de Behçet et le syndrome de TINU. L’atteinte bilatérale limite encore plus les alternatives aux spondyloarthropathies, à la maladie de Behçet et au syndrome de TINU. Il est donc très important que l’étude de ces patients comprenne la détermination de la fonction rénale et l’analyse des urines. Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 1975 par Dobrin et al.2 et, à ce jour, quelque 250 cas ont été rapportés,3-5 la majorité dans la littérature pédiatrique, ophtalmologique et néphrologique. L’âge moyen à la présentation est de 15 ans (fourchette : 9-74 ans), et il y a une prédominance féminine. Les facteurs de risque rapportés pour le développement de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë sont les infections, les médicaments (agents anti-inflammatoires, antibiotiques) et les maladies auto-immunes.1,4-6 Les signes et symptômes cliniques de la néphrite interstitielle sont généralement non spécifiques : fièvre, perte de poids, fatigue et malaise. Les résultats de laboratoire habituels sont une leucocytose, une anémie, des taux élevés de réactifs de phase aiguë (vitesse de sédimentation des érythrocytes ou protéine C-réactive), une microhématurie, une protéinurie, une glycosurie et/ou une pyurie. Les symptômes oculaires de l’uvéite comprennent des douleurs oculaires, un œil rouge, une perte d’acuité visuelle et une photophobie. La néphrite et l’uvéite ne se présentent normalement pas en même temps, ce qui complique encore le diagnostic. Dans 65 % des cas, la néphrite est diagnostiquée en premier, dans 21 % des cas, c’est l’uvéite qui se développe plus tôt, et dans les 15 % restants, elles apparaissent simultanément.1 Mandeville et al.6 ont publié un certain nombre de critères diagnostiques qui nécessitent une confirmation histologique ou des preuves cliniques importantes de néphrite tubulo-interstitielle aiguë et d’uvéite. La maladie rénale peut avoir un bon pronostic si le traitement est entrepris précocement avec des glucocorticoïdes systémiques. Cependant, une fibrose tubulo-interstitielle et une détérioration de la fonction rénale chronique peuvent se développer si la maladie n’est pas traitée. Pour cette raison, un diagnostic précoce est essentiel. La récidive de l’uvéite est fréquente (41%), mais elle ne prédit ni n’implique la récidive de la maladie rénale.7

Le syndrome de TINU est une affection dans laquelle l’atteinte rénale peut avoir un bon pronostic avec une glucocorticothérapie systémique. Il est important de le connaître et de l’inclure dans le diagnostic différentiel des uvéites et dans celui des néphritides tubulointerstitielles aiguës. Nous considérons que les unités multidisciplinaires sont de plus en plus nécessaires pour des cas comme celui décrit ici, car elles permettraient des approches diagnostiques et thérapeutiques plus précises.