A hirtelen halál esete: Subarachnoidalis vérzés, feokromocitóma, Berry aneurizma

Abstract

A subarachnoidalis vérzés orvosi vészhelyzet. A Berry aneurizma ruptura a trauma után a második leggyakoribb ok. A diagnózis gyakran kihívást jelent. A neurogén szívszindróma gyakran szövődménye a subarachnoidalis vérzésnek. Az egyidejűleg kialakuló feokromocitóma halálos lehet, hirtelen szívritmuszavart okozva. A következőkben egy viszonylag fiatal, hirtelen elhunyt nőnél egyidejűleg jelentkező, véletlenszerűen előforduló feokromocitómával járó subarachnoidalis vérzés esetét írjuk le, amelyet a boncolás során diagnosztizáltak. Egy 57 éves spanyolajkú nő, akinek kórtörténetében asztma, prediabétesz és kontrollálatlan magas vérnyomás szerepelt, váratlanul összeesett. Kezdetben kamrai tachycardia, majd pulzus nélküli elektromos aktivitás, végül aszisztolé lépett fel, és nem reagált az újraélesztésre. A sürgősségi osztályon epinefrint, kalciumot, naloxont és tPA-t kapott trombotikus stroke gyanújával. Az intézkedések ellenére halottnak nyilvánították. A boncolás szubarachnoidalis vérzést mutatott ki egy megrepedt bogyóaneurizma miatt. Emellett a jobb mellékvesében feokromocitómát mutattak ki. A subarachnoidalis vérzés önmagában is súlyos prognózissal rendelkezik. Ez az eset a pheochromocytoma nem gyakori kimutatását írja le subarachnoidalis vérzés keretében.

1. Bevezetés

A hirtelen halál alatt a gyorsan és váratlanul bekövetkező halált értjük, amely általában kardiális okból, például szívritmuszavar vagy szívinfarktus miatt következik be, de bármilyen, gyors halálozáshoz vezető okból is, például tüdőtromboembólia, stroke, megrepedt aneurizma vagy aorta disszekció . Az alábbi esetleírás egy korábban “egyébként egészséges” 57 éves spanyolajkú nő klinikai, radiológiai és boncolási leleteit ismerteti, aki hirtelen halt meg a sürgősségi osztályon. A postmortem kiértékelés szubarachnoidális vérzést (SAH) mutatott ki egy berry aneurizma megrepedése miatt, amelyet valószínűleg egy nem diagnosztizált és kezeletlen feokromocitóma hátterében álló magas vérnyomás paroxizmusa okozott.

2. Esetjelentés

2.1. Kezdeti bemutatás

Egy járókelő találta meg a terepen a nem reagáló beteget, és az összeesés után körülbelül 10 perccel megkezdték az újraélesztést (kardiopulmonális újraélesztést). Kezdetben kamrai tachycardia lépett fel; azonban a defibrillátor használata ellenére nem kapta vissza a pulzusát, és az aszisztolét megelőzően pulzus nélküli elektromos aktivitása volt. Ez idő alatt epinefrint kapott, és a sürgősségi osztályra érkezése előtt intubálták. A sürgősségi osztályon a beteg továbbra sem reagált, pulzus és spontán légzés nélkül. A fizikális vizsgálat fixen kitágult pupillákat mutatott. Az újraélesztést epinefrin, kalcium, naloxon és tPA további adagolásával folytatták. A beteg pulzusa nem állt helyre. Kétoldali tűs torakosztómiát is megkíséreltek. A spontán keringés visszatérése nélkül végül halottnak nyilvánították. A család boncolást kért a halál okának kiderítésére.

2.2. Boncolás: Bruttó és mikroszkópos vizsgálat

“korlátozás nélküli” boncolást végeztek. Külsőleg traumára utaló jeleket nem észleltek. A szervrendszerek bruttó vizsgálata megnagyobbodott pajzsmirigyet (súly: 75 gramm, normális: 10-30 gramm) tágult, multinoduláris jobb lebennyel, a jobb mellékvese cisztás és tömör tömegét (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; súly: 71 gramm, normális: 4-6 gramm), mindhárom koszorúér közepes vagy súlyos szűkületét, valamint a bal kamra hátsó falát érintő hegszerű területet mutatott. Az agy vizsgálata subarachnoidalis vérzést mutatott (1. ábra a)). Az intrakraniális érrendszer boncolása a jobb agyi és az elülső kommunikáló artéria találkozásánál egy megrepedt bogyós aneurizmát tárt fel (1. ábra (b)). Mikroszkópos vizsgálat során a mellékvesekéregből vett metszetek a mellékvesekéreg medullájában keletkezett daganatot mutattak, amely Zellballen-mintázatban elrendezett tumorsejtekből állt. Az egyes sejtek nagy, poligonális sejtek voltak, bőséges amfofil vagy eozinofil citoplazmával, enyhe vagy mérsékelt nukleáris-citológiai atípiával és minimális mitózissal. A morfológia alapján a mellékvesedaganatot feokromocitómának diagnosztizálták (1(c) és 1(d) ábra). Az egyéb leletek között szerepelt a szívizom hipertrófiája és fibrózisa, amely gyógyult infarktusra utal, a koszorúerek közepes vagy súlyos ateroszklerózisa fokális dystrophiás meszesedéssel, a pajzsmirigy adenomatoid csomója, a vesék fokális, minimális interstitialis krónikus gyulladása, enyhe krónikus interstitialis gyulladás és dohányos típusú pigmentlerakódás a kétoldali tüdőben, valamint a belső nyaki verőér mérsékelt szűkület és meszesedés. A halál végső oka subarachnoidalis vérzés volt egy intracranialis bogyóaneurizma megrepedése miatt, jobb oldali mellékvesekéreg-feokromocitóma, krónikus ischaemiás szívbetegség és három ér közepesen súlyos és súlyos koszorúér-szűkület mellett.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2.3. Hematoxilin & Eozin festés (400x). Hosszútávú kórtörténet

A boncolási leletek kiegészítése és korrelálása érdekében elvégeztük a kórtörténet alapos értékelését. A korábbi kórtörténetében asztma, prediabétesz, ellenőrizetlen magas vérnyomás, dohányzás, krónikus derékfájás skoliózissal, multinoduláris göb, csontritkulás és depresszió szerepelt. A sürgősségi osztályon időszakos hasi fájdalmak, hányás és hányinger miatt jelentkezett. A 2006-os hasi és kismedencei CT-vizsgálatot megelőzően a jobb oldali mellékvesemelléknagyobbodást mutattak ki, hipodenz centrummal, valószínűleg nekrózissal, kimosódás nélkül (2. ábra (a) és 2. ábra (b)). A további MRI-képalkotásra vonatkozó ajánlások ellenére további beavatkozásra nem került sor. A tömeg 2007 és 2013 között 2,8 x 2,2 cm-ről 3,7 x 3,2 cm-re nőtt (2(c) ábra). A járóbetegként végzett vizeletvizsgálata koncentrált vizeletet, ketonokat, mikroszkopikus hematuriát és proteinuriát mutatott ki. A 2011-es laboratóriumi vizsgálatai nem voltak figyelemre méltóak, az átfogó metabolikus panel, a lipidpanel, a TSH és a teljes vérkép normális volt.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

2.4. Klinikai-patológiai korreláció

A rosszul kontrollált hipertónia és a képalkotó képeken látható mellékvese tömeg, a pheochromocytoma, utólagosan differenciáldiagnózist jelentett. A kórtörténet további feltárása folyamatos palpitációs tüneteket, jelentős testsúlycsökkenést 16,5 kg/m2 BMI-vel, álmatlanságot, időszakos légszomjat, anorexiát, depressziót és szorongást tárt fel. Tagadta a bélrendszeri elváltozásokat és a remegést. A vizelet metanefrin vagy normetanefrin azonban nem volt elérhető a nyilvántartásban.

3. Megbeszélés

A subarachnoidalis vérzés (SAH) és a feokromocitóma társulása ritkán került leírásra az irodalomban; az első esetleírás 1952-ből származik . Legjobb tudomásunk szerint ez a harmadik ilyen jellegű eset. Clark és munkatársai egy hipertóniás beteg váratlan elhalálozását írták le szívmegállás miatt, akiről később kiderült, hogy feokromocitómája volt . A mi egyedülálló betegünknél a SAH egy megrepedt intrakraniális aneurizma miatt jelentkezett, kontrollálatlan magas vérnyomás és egy nem diagnosztizált funkcionális feokromocitóma miatt, amelyet a boncolás során fedeztek fel. A jelenlegi eset a feokromocitóma kölcsönhatására összpontosít az intrakraniális saccularis aneurizma kialakulásának és a ruptúra kockázatának patofiziológiájára, és kiemeli e sajátos betegforgatókönyv klinikai következményeit.

Világszerte közel 500 000 ember szenved aneurizmás subarachnoidalis vérzésben, és az esetek közel kétharmada alacsony és közepes jövedelmű országokban fordul elő. A spontán SAH-k mintegy 80%-a aneurizmaruptúrával jár . A subarachnoidalis vérzés kockázata hipertóniás krízisben jelentősen megnő a koponyaűri aneurizmával rendelkező betegeknél (1-2%-os előfordulási gyakoriság az általános populációban). Az intrakraniális aneurizma leggyakoribb típusa, valamint a nem traumás aneurizmás subarachnoidalis vérzés (SAH) vezető oka a saccularis intrakraniális aneurizma . A saccularis aneurysma és az azt követő SAH kialakulásának kockázata több tényezőből áll, beleértve a módosítható és a nem módosítható kockázati tényezőket is. A prospektív, populáción alapuló vizsgálatok a dohányzást, a kezeletlen magas vérnyomást és a női nemet mutatták ki fontos kockázati tényezőként. Bár a dohányzás mind az aneurizma kialakulását, mind a ruptúráját befolyásolja, más kockázati tényezők, mint például a nem és a magas vérnyomás csak az aneurizma kialakulásának kockázatát befolyásolják. Kísérletes állatkísérletekben az agyi artéria aneurizmák kialakulását a magas vérnyomás a kollagénszintézis megzavarása révén idézte elő. A patofiziológia magában foglalja a belső elasztikus laminae kezdeti megszakadását és a tunica media simaizomsejtjeinek elhalását, amelyet az artéria falának szövettani sejtekben gazdag gyulladással járó kitüremkedése követ. Az autoszomálisan öröklődő betegségek, köztük a policisztás vesebetegség, a IV. típusú Ehlers-Danlos és a fibromuszkuláris diszplázia szintén összefüggésbe hozhatóak az intrakraniális aneurizmával. Bár a SAH vagy a zsákos aneurizma pozitív családi anamnézise a SAH kockázati tényezője, a genetikai behatolás mértéke változó, amint azt egy iker-alapú vizsgálat eredményei is mutatják, amely nem mutatott ki jelentős genetikai hozzájárulást . Populációs alapú vizsgálatok kimutatták az egynukleotid-polimorfizmus és a saccularis aneurysma kapcsolatát, és számos genetikai lókuszról számoltak be. Az agyi artéria falának szerkezetével kapcsolatos genetikai polimorfizmus növelheti az aneurizma kialakulásának és megrepedésének kockázatát; ez a kockázat azonban kisebb, mint az olyan tényezőké, mint a dohányzás, a magas vérnyomás és a női nem .

A feokromocitómák ritka, a mellékvesekéregből kiinduló, epinefrint, dopamint és noradrenalint termelő, változatos tünetegyüttessel rendelkező kromaffinsejtes daganatok. Prevalenciája 0,2-0,6% a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél és 3-7% a mellékvesekéreg incidensekben . A tünetek a tünetmentes klinikai megjelenéstől a rosszul kontrollált magas vérnyomásig, szorongásig, alvászavarokig, fogyásig, szívdobogásig, fejfájásig, sőt hirtelen szívmegállásig terjednek . A diagnózis és a kezelés gyakran késik a homályos és átfedő klinikai kép miatt.

Visszatekintve, a mi betegünknél mind módosítható, mind nem módosítható rizikófaktorok fennálltak a zsákos aneurizma kialakulására és megrepedésére. Bár az aneurizma falának mikroszkópos vizsgálatának hiánya korlátot jelenthet az aneurizma morfológiai vizsgálata szempontjából, a beteg női neme, dohányzása és a kórtörténetében szereplő kontrollálatlan magas vérnyomás kétségtelenül hozzájárult az intrakraniális saccularis aneurizma kialakulásához és súlyosbodásához, valamint az esetleges ruptúrájához. Mindegyik kockázati tényező, akár külön-külön, akár együttesen, befolyásolhatta a zsákos aneurizma kialakulását és/vagy instabilitását, amely már hosszú ideje fennállhatott, és mindaddig nem diagnosztizálták, amíg meg nem repedt. A nem diagnosztizált feokromocitomából származó katekolamin-kiáramlások kétségtelenül hajlamosították a magas vérnyomás paroxizmusaira, ami az artériafal ismételt sérüléséhez, sőt esetleg az intrakraniális bogyóaneurizma kialakulásához vezetett. Az intrakraniális aneurizma és a SAH pontos patofiziológiája ennél a betegnél rejtély maradna, de valószínűleg befolyásolta a beteg neme, magas vérnyomása, viselkedési kockázati tényezője és a phaeochromocytoma miatti egyedi neurohormonális állapota.

A jelenlegi betegnél a SAH és az azonosítatlan “funkcionális” phaeochromocytoma mellett fellépő kamrai tachycardia és szívmegállás patológiás következményei jelentkeztek. A feokromocitómás és hipertóniás betegeknél 14-szeresére nő a kardiovaszkuláris események, például szívroham vagy stroke kockázata, a súlyos hipertónia a betegek mintegy 75%-ánál akár hetente egyszer is előfordulhat . A feokromocitómához hasonlóan a SAH is egyensúlyzavart okoz a vegetatív idegrendszerben, ami a szimpatikus teljesítmény megnövekedésével és a keringő katekolaminok emelkedésével jár . A normális idegi homeosztázisnak ez a billenése neurogén szívszindrómához vezethet, egy olyan állapothoz, amikor a szimpatikus idegrendszer túlstimulációja szívritmuszavarokhoz vezet, ami végül szívmegálláshoz vezet . Ezért a katekolaminok túlzott keringési szintje és a szimpatomimetikus gyógyszerek alkalmazása a szívmegállási protokoll részeként felelős lehetett a beteg halálát okozó ritmuszavarért.

A heveny “feokromocitóma krízis” diagnózisának továbbra is a differenciáldiagnózisban kell maradnia az akut kardiovaszkuláris sokkban szenvedő betegeknél . A gyors diagnózis gyors képalkotással, például kontrasztanyaggal megerősített CT-vel állítható fel . Bár a funkcionális feokromocitóma akut megjelenésének optimális kezelési módszere nem ismert, az akut “feokromocitóma-krízis” kezelése magában foglalja a kezdeti vérnyomás- és szívfrekvencia-szabályozást alfa-adrenerg receptor-blokkolókkal, opcionális ritmusszabályozással béta-blokkolókkal vagy kalciumcsatorna-blokkolókkal, majd 10-14 napon belül sebészi reszekcióval . A funkcionális feokromocitómákhoz hasonlóan az aneurizmás SAH is orvosi vészhelyzetként jelentkezhet, amelyet gyakran félrediagnosztizálnak, és olyan szörnyű azonnali és késleltetett következményekkel jár, mint a hydrocephalus, görcsök, agyi ischaemia, sérv, hyponatremia, szívrendellenességek és légzésdepresszió . A SAH kizárására a legjobb diagnosztikai vizsgálat a kontraszt nélküli CT fej; ha fennáll az aneurizma pozitív gyanúja, akkor ezt a fej és a nyak kontrasztanyaggal megerősített CT angiográfiájának kell követnie . A SAH tüneteinek megjelenése és az aneurizma megrepedése között a vérnyomást olyan titrálható szerrel kell szabályozni, amely kiegyensúlyozza a stroke és az újravérzés kockázatát, és fenntartja az agyi perfúziós nyomást. A megrepedt aneurizma érrendszeri beavatkozását, megnyírását vagy feltekercselését a lehető leghamarabb el kell végezni az újravérzés csökkentése érdekében.

A jelen esethez hasonló halálos forgatókönyvek elkerülése érdekében a klinikai környezetben bizonyos megelőző intézkedéseket lehet végrehajtani. A feokromocitóma az összes véletlen mellékvese-tömeg 11%-át teszi ki; a negatív következményekhez vezető funkcionális elváltozások nagymértékben függnek a beteg orvosi profiljától és társbetegségeitől. Ezért az alapellátó orvosoknak rutinszerűen nyomon kell követniük a meghatározatlan mellékvesekéreg-elváltozásokat, és aktívan ki kell zárniuk a feokromocitomát, vagy a megfelelő klinikai beállítások mellett endokrinológushoz kell irányítaniuk a definitív vizsgálathoz . A megfelelő kezelés magában foglalja a laboratóriumi paraméterek és a képalkotás, például a többfázisú kontrasztos CT vagy MRI nyomon követését . A bogyós aneurizmás betegek esetében bizonyos módosítható kockázati tényezőket megelőzően kezelni kell, beleértve a magas vérnyomást, a dohányzást és a szimpatomimetikus gyógyszerek használatát . Az ismert intrakraniális aneurizmákat ismételt képalkotással kell ellenőrizni, és beavatkozni kell, ha fennáll a ruptúra nagy kockázata.

4. Következtetés

A jelen eset a klinikopatológiai leletek szokatlanul halálos kombinációját írja le, amely egy funkcionális feokromocitomát és egy berry aneurizmát tartalmaz, és végül subarachnoidalis vérzés és kardiovaszkuláris sokk miatt halálhoz vezetett. Kiemeljük a feokromocitomából származó ismételt katekolamin-felszabadulás hatását, amely tartós és súlyos hipertóniához vezet, és magas kockázatú egyéneknél hajlamosít intrakraniális aneurizma kialakulására. Fontos a megelőző orvoslás és a megfelelő nyomon követési intézkedések bevezetése a véletlenül észlelt mellékvesetömegben vagy intrakraniális bogyóaneurizmában szenvedő betegeknél, mivel ez megelőzheti az olyan szövődmények következményeit, mint a megrepedt aneurizma vagy a kardiovaszkuláris sokk, különösen funkcionális feokromocitóma esetén.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.