A jobb koszorúér nagy kockázatú anomális eredete | Revista Española de Cardiología

A szerkesztőhöz,

Egy 31 éves kolumbiai nő esetét mutatjuk be, akinek nem volt kardiovaszkuláris kockázati tényezője vagy releváns kórtörténete, és akit egy kardiológushoz irányítottak a lehetséges koszorúér eredetű és 5 éves fejlődésű nyomó mellkasi fájdalom miatt. A fizikális vizsgálat során nem találtak érdekes kóros leleteket. Az EKG 50 bpm-es szinuszritmust mutatott, repolarizációs elváltozások nélkül; a mellkas röntgenfelvétel normális volt; a transthoracalis echokardiogram normális méretű bal kamrát mutatott, megőrzött funkcióval, az általános és szegmentális kontraktilitás változása nélkül. Maximális terheléses vizsgálatot végeztek a Bruce-protokoll szerint, amely az ischaemiás szívbetegségre utaló pozitív klinikai jeleket és negatív elektromos jeleket eredményezett.

Ezek alapján és tekintettel arra, hogy a betegnél alacsony az ischaemiás szívbetegség kockázata, kértük a szív komputertomográfiás (CT) angiográfia elvégzését. Ez egy nem invazív anatómiai képalkotó vizsgálat, amely lehetővé teszi a koszorúerek felmérését és az ateroszklerotikus plakkok jellemzését1 (szem előtt kell tartani, hogy nem nyújt funkcionális koszorúér-információkat). E vizsgálat megvalósíthatósága és diagnosztikai pontossága javult a 64 szeletes multidetektoros CT-berendezések széles körű használatának köszönhetően. A jelenlegi rendszerek tiszta képet adnak a fő koszorúerekről és elágazásaikról, a hagyományos angiográfiához hasonló térbeli felbontással.2 E technika hasznossága abban áll, hogy maximális negatív prediktív értékkel (99%-100%) kizárja a koszorúérbetegséget.3 Így ez a technika jelentősen befolyásolja a mellkasi fájdalommal a sürgősségi osztályra érkező, alacsony vagy közepes kockázatú, kiválasztott betegek rétegzését.2

A hármas kizáró vizsgálatot a betegek tájékoztatása és tájékozott beleegyezésük megszerzése után végezték el, hogy intézményi protokoll szerint bevonják őket. A tüdőtromboembóliára és az akut aorta-szindrómára negatív volt, míg a nem invazív koronária-angiográfia (64 szeletes helikális CT prospektív akvizícióban, szinuszritmusban végzett térfogatrekonstrukcióval és 0 kalcium-pontszámmal) kodominációt mutatott; normális arteria circumflexa és bal elülső leszálló artéria és ágai; valamint egy anomális jobb koszorúér, amely a bal sinus Valsalvából ered (1A. ábra), az ostium hipoplasiája miatt csökkent kaliberű, és az aortában éles szögben ered. Továbbá, az artéria a tüdőartéria és a felszálló aorta között futott (1B. és C. ábra). Mindezek a leletek a jobb koszorúér nagy kockázatú anomális eredetére utalnak.

1. ábra. 64 szeletes koronária komputertomográfia (prospektív felvétel) térfogatrekonstrukcióval: a bal sinus Valsalva-ból eredő anomális jobb koszorúér, csökkent kaliber és interarteriális lefutás.

A koszorúerek veleszületett anomális eredete a koszorúér-angiogramok 1-1,2%-ában fordul elő. Ezek 0,5%-a a bal főtörzs vagy az elülső leszálló ág magas kockázatú elváltozását mutatja, amelynek eredete a Valsalva-szinusz ellentétes oldalán található. A koszorúér-anomáliák a sportolók hirtelen halálozásának 15%-át okozzák. Az anomális eredetű koszorúerekkel rendelkező sportolók hirtelen halálát követő boncolások 80%-ában az érintett koszorúér az aorta és a tüdőartéria között fut. Jelenleg az aorta és a tüdőartéria között haladó koszorúér anatómiai leírása fiatal (50 év alatti) személynél a káros esemény fő kockázati tényezője, tünetekkel vagy anélkül.4Ebben az esetben az invazív koronarográfiával történő diagnosztikus megerősítést követően a koszorúér reimplantációval történő sebészi revaszkularizáció mellett döntöttünk (AHA/ACC3 I. osztályú indikáció). Érdemes megjegyezni, hogy igazolni tudtuk a koszorúér anomális eredetét és interarteriális lefolyását, továbbá a jobb sinus középső felszínénél kezdődő 2 cm-es intramurális lefolyást találtunk. A jobb koszorúeret a nem koszorúér-szinuszba reimplantáltuk, szövődménymentesen és jó kimenetelűen (2A-C ábra).

2. ábra. A nem koszorúér szinuszba reimplantált jobb koszorúér, maradék szűkület nélkül.