Hogyan kezeljük az intraokuláris limfómát

Az intraokuláris limfóma ritka entitás, és szemgyulladásnak álcázhatja magát, gyakran részben reagálva a kortikoszteroid-kezelésre. Ennek következtében a diagnózis és a kezelés éveket késhet, ami jelentős hatással van mind a látásra, mind a halálozásra. Ezért a betegség ismerete és megjelenési formájának finomságai, valamint a klinikai gyanú kritikus fontosságú. Ebben a cikkben diagnosztikai tippeket és kezelési stratégiákat osztunk meg ezzel az alattomos ráktípussal kapcsolatban.

Meghatározások és osztályozások

Az intraokuláris limfómát az érintett hely alapján vitreoretinalis vagy uvealis kategóriába sorolják, az utóbbit pedig chorioideára, ciliáris testre vagy íriszre osztják. Ezenkívül elsődlegesnek minősítik, amikor csak a szem érintett, vagy másodlagosnak, amikor már meglévő szisztémás vagy központi idegrendszeri limfómákhoz társul. A primer vitreoretinális limfóma (PVRL) szoros kapcsolatban áll a primer központi idegrendszeri limfómával (PCNSL), és agresszív rosszindulatú daganat. Ezzel szemben a primer uvealis limfómák jellemzően indolensek, agresszivitásukat tekintve hasonlóak a szem adnexalis vagy orbitális limfómáihoz.

A limfociták rákos hajlamának lényege a funkciójukban rejlik. Mind a T-, mind a B-limfociták fejlődésének korai szakaszában az antigénfelismerésért felelős gének átrendeződéseken, beillesztéseken és törléseken mennek keresztül, ami az immunsejtek hatalmas repertoárját eredményezi. Az antigénfelismerést követően a B-sejtek gyors proliferáción és az immunglobulin és nem-immunglobulin gének további szomatikus hipermutációján, valamint kettősszálú töréseken és rekombináción mennek keresztül az osztályváltás során, hogy rendkívül specifikus antitesteket termeljenek. Ezzel párhuzamosan a mutagenezis normális sejtes ellenőrzése, beleértve a DNS-károsodásra adott válaszokat és az apoptózist, szabályozottá válik, és a sejtdifferenciálódás transzkripcionálisan elnyomottá válik.

Ezek a folyamatok, amelyek kritikusak az immunrendszernek a kórokozók eliminálására való képessége szempontjából, a T- és B-limfocitákat a kromoszómatranszlokációk és más mutációk kockázatának is kiteszik, amelyek a limfómákat jellemzik. Ezek a folyamatok jellemzően a csíraközpontokban játszódnak le, és olyanokat eredményezhetnek, mint a diffúz nagy B-sejtes limfóma (DLBCL), a PVRL-ben leggyakrabban előforduló altípus. Hasonló folyamatok a csíraközpontokon kívül is előfordulnak az ismételt kórokozó-expozíció helyszínein, amelyekből marginális zónás (MZ) vagy nyálkahártya-asszociált nyirokszöveti (MALT) limfómák alakulhatnak ki. Konkrétan, a Chlamydia pistaccii vagy a Sjögren-szindróma által okozott orbitalis fertőzéssel kapcsolatos ismételt antigénstimuláció extranodális marginális zóna limfómákat (EZML)1,2 hozhat létre, amelyek jellemzőbbek az orbitalis limfómákra, valamint számos uvealis limfómára.

I. PVRL

A következők a primer vitreoretinalis lymphoma kiemelkedő jellemzői:

– Klinikai megjelenés. A PVRL középkorú vagy idős betegeknél, ritkán fiatalabb betegeknél retina érintettség nélküli vitritiszként jelentkezik. Nincs egyértelmű faji vagy nemi predikciója.3 A megjelenés és a klinikai vizsgálati leletek változhatnak, de a betegek leggyakrabban homályos látásra és floaterekre panaszkodnak. Általában mérsékelt, nagy, homogén egysejtűként megjelenő üvegtestsejtek és homály, valamint a retina pigmenthámjának pigmentációs elváltozásai vannak, nyugodt elülső szegmentum mellett. A betegek felénél nyilvánvaló sárga szubretinális infiltrátumokat találunk, amelyek néha szilárd RPE-leválásokhoz vezethetnek. A legtöbb szemben az optikai koherencia tomográfián az RPE vagy a sub-RPE infiltrátumokból származó fokális csomós kivetülések láthatók, a fluoreszcein angiográfia pedig hipofloureszcens fokális elváltozásokat mutathat. A makulaödéma és a retina érszivárgása ritka lelet, és a látóideg változó mértékben érintett. Bár az elülső szegmentum gyakran nyugodt, iritisz és keratikus csapadék látható.4 Számtalan atipikus lelet létezik, beleértve a retina vasculitist, gyulladásos glaukómát, neurotrófiás keratopathiát, chorioidea leválást, retina degenerációt, hyphemát, hypopyont, retinavéna elzáródást és látóideg-ödémát.5

– T-sejtes primer vitreoretinalis lymphoma. A T-sejtes PVRL gyakrabban jelentkezik elülső uveitissel, mint a B-sejtes PVRL, és nagyobb valószínűséggel hatol be az íriszbe. A CNS érintettsége a B-PVRL-hez hasonló arányban fordul elő, de a szisztémás limfóma jelenléte gyakoribb. A daganatok általában kevésbé reagálnak a metotrexátra, bár ez a szer más kemoterápiákkal együtt alkalmazható; ritkábban eredményez remissziót, mint a B-PVRL esetében. A halálozás változó, de általában a túlélés kevesebb, mint egy év.6

A felnőtt T-sejtes leukémia/limfóma (ATL), amelyet az 1-es típusú humán T-limfotróf vírus (HTLV-1) okoz, a bőr- és CNS-limfómával társuló intraokuláris limfóma ritka oka. A HTLV-1 vírus Japánban, a Karib-térségben és Közép-Afrikában endémiás; anterior, intermedier vagy panuveitist, valamint spasztikus parézist és myopathiát okoz. Az ATL ritka a HTLV-1 hordozók körében, a betegek kevesebb mint 5 százalékánál jelentkezik az élet negyedik-hatodik évtizedében. Jellemző rá a középső periférián kezdődő és hátrafelé progresszív mély retinális infiltráció, amely megkülönbözteti ezt az entitást a HTLV-1 uveitistől.7 Vaszkulitisz és tüneti vitritisz, valamint leopárdfoltosság látható az FA-n. A retinán és az üvegtesten túl a szaruhártya, a kötőhártya és az orbita tumoros érintettségét is leírták.8 Az ATL a négy altípus egyikeként jelentkezik egy transzformációs kontinuum mentén, a jóindulatútól az agresszívig, az utóbbiak kemoterápiával szemben rezisztensek, és négy-hat hónapon belüli halálozással járnak.8

Diagnózis

Az intraokuláris limfóma diagnózisát történelmileg az üvegtestből izolált, nagy, szabálytalan magokkal és kiemelkedő nukleolitokkal rendelkező atípusos limfoid sejtek szövettani lelete alapján állították fel.

Ezeket a vizsgálatokat immunhisztokémiai festéssel egészítették ki, elsősorban B és T limfocita markerekre. A modern módszertan magában foglalja az áramlási citometriát, amely lehetővé teszi több felszíni marker egyidejű értékelését a minta teljesebb profiljának kialakítása érdekében. Ezenkívül polimeráz láncreakció is alkalmazható az immunglobulin-gének vagy a T-sejt-receptor klonális átrendeződéseinek kimutatására. Végül az extracelluláris interleukin (IL)-10 és az IL-10 és az IL-6 arányának vizes vagy üvegtesti csap segítségével történő elemzését 0,80-0,90-es érzékenységgel és 0,90-1,00-as specificitással használták a limfóma kimutatására.4,9 Az IL-10 egy szabályozó citokin, amely szorosabban kapcsolódik a tumorellenes immunválaszokhoz, míg az IL-6 központi szerepet játszik a legtöbb fertőző és gyulladásos uveitás válaszban. Bár ezeknek a citokineknek a relatív emelkedése gyakran jól megkülönbözteti a daganatos és a gyulladásos folyamatokat, ez nem abszolút diagnosztikus mutató, amint azt több kutató, köztük Dr. Esen Akpek és csoportja a Wilmer Szemészeti Intézetben kimutatta.10

A 4,5 ml-es hígítatlan minták nyerhetők egy standard háromnyílású, 20-25-ös szúrónyílású vitrectomiával, az infúzió kikapcsolásával, hogy a minta ne híguljon. Az eljárás során levegő vagy perfluoron infúzió használható a hipotónia megelőzésére, miközben a minta hígítatlan marad. A

diagnosztikai hozam a jelentések szerint 10 és 75 százalék között van ezzel a technikával11. (Ez a változékonyság valószínűleg a minták feldolgozásának eltéréseiből adódik.) Alternatív megoldásként üvegtesti mintát lehet venni a rendelőben üvegtesti csapolással vagy egy 23 ga. kézi hordozható vitrectomiás készülékkel (Intrector, Insight Instruments, Stuart, Florida),12 bár ezt a megközelítést korlátozza a kisebb mintaméret, és nem validálták intraokuláris limfóma gyanújának eseteiben.

A PVRL üvegtestmintákból történő citológiai diagnózisának kihívásai közé tartozik a reaktív T-limfociták és makrofágok nagymértékű infiltrációja, amelyek a limfómasejtek számát meghaladhatják, valamint a limfómasejtek törékenysége. Intuitívan úgy tűnhet, hogy a nagy lyukú tűn vagy nagyobb lyukú vitrectoron keresztül történő kíméletes aspiráció jobban megőrzi a limfómasejtek integritását, mint a kisebb lyukú vitrectomia, de egyik technika fölényét sem sikerült egyértelműen bizonyítani.11 Ehelyett a diagnosztikai hozam optimalizálása érdekében magzati borjúszérummal kiegészített sejttenyésztő közeg azonnali hozzáadása, hideg szállítás és gyors feldolgozás ajánlott.13 Fontos, hogy több paraméter (szövettan, áramlási citometria, citokin- és PCR-elemzés) bevonása növeli a diagnosztikai hozamot.

A patológussal való műtét előtti konzultáció szintén kritikus fontosságú. Ideális esetben a mintákat a kortikoszteroidokkal való kezelés előtt kellene venni; de ezekre az esetekre gyakran csak az elégtelen vagy átmeneti szteroidválasz után merül fel a gyanú. Ezen erőfeszítések ellenére végül ismételt vitrectomiára vagy retina/chorioretinalis biopsziára lehet szükség.

A PVRL-ben szenvedő betegek körülbelül 65-90%-ánál a megjelenéskor PCNSL jelentkezik, vagy végül kialakul.3 Emiatt a betegek alapos kivizsgálása és gondos megfigyelése a CNS érintettség szempontjából kritikus fontosságú. Kontrasztanyaggal megerősített mágneses rezonanciás képalkotást is el kell végezni, és onkológussal konzultálva liquorvizsgálatot kell végezni. A liquor citológiai elemzése, bár általában alacsony hozamú, megkímélheti a beteget az invazívabb üvegtest- vagy kórszövettani biopsziától.

Kezelés

A PVRL általában sugárérzékeny, és jól reagál a metotrexátra14 , B-sejtes PVRL esetén pedig a rituximabra.15 A kezelést a legjobb az onkológussal egyeztetni, és végső soron a beteg preferenciáit tükrözheti. Bár nem végeztek randomizált, kontrollált kezelési vizsgálatokat, az International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group Symposium ajánlásai szerint az egyoldali szemészeti betegséget intravitreális metotrexátból és rituximabból álló helyi terápiával kell kezelni, önmagában vagy 30-35 Gy külső sugárterápiával kombinálva. A kétoldali szemészeti betegséget lokálisan vagy szisztémás kemoterápiával lehet kezelni, előnyben részesítve a kiegészítő intravitreális kemoterápiát. Végül, ha a CNS érintett, szisztémás, nagy dózisú metotrexát és rituximab, valamint intravitreális kemoterápia ajánlott, mivel a szisztémás terápia üvegtestbe való behatolása korlátozott. A teljes agyi besugárzás szemészeti sugárterápiával csak kemoterápiára rezisztens betegség esetén alkalmazható.3

A PVRL látási prognózisa általában korlátozott, hacsak a kezelést nem kezdik meg röviddel a klinikai tünetek megjelenése után, és a kezelés után az esetek 22 százalékában fordul elő szemészeti kiújulás.16 A betegek 65-90 százalékában egyidejűleg vagy a PVRL diagnózisát követően CNS-betegség lép fel, és úgy gondolják, hogy az egyidejű betegség több, gyakran szubklinikai fókuszát jelenti.3 Ezért egyesek a szisztémás terápiát javasolják a szubklinikai betegség kezelésére vagy megelőzésére. A CNS-limfóma tipikus kezelése a metotrexát-alapú intravénás kemoterápia intenzív kezelése, amelyet gyakran kombinálnak intratekális kemoterápiával és/vagy teljes agyi sugárkezeléssel, és amely jelentős morbiditással jár. A PVRL eddigi legnagyobb, bár retrospektív tanulmányában16 78 beteg vett részt, és nem talált jelentős különbséget a CNS-betegség előfordulása tekintetében a lokálisan, szisztémásan vagy kombinált kezeléssel kezelt betegek között. Ebben az európai vizsgálatban a betegek átlagosan 36 százalékánál alakult ki a CNS érintettsége, míg egy nemzetközi vizsgálatban17 a betegek 47 százalékánál, amely szintén nem talált különbséget a CNS érintettségében a kezelési csoportok között.

II. Uveális limfóma

Az uveális limfóma esetében néhány diagnosztikai támpontot és a kezelés szempontjait kell szem előtt tartani:

– Klinikai megjelenés. Míg a PVRL-nek nincs nemi predikciója, addig az uvealis limfóma ezzel szemben gyakrabban jelentkezik férfiaknál, az élet hatodik és hetedik évtizedében, leggyakrabban homályos látással vagy tünetmentesen. A megjelenés általában egyoldali, bár a tercier beutaló központokban az esetek akár 54 százalékában kétoldali megbetegedésről számoltak be.18 A legtöbb betegnél nem alakul ki szisztémás lymphoma. A szemészeti leletek közé tartoznak a multifokális, krémes, sárgás-fehéres chorioideális elváltozások,19 gyakran korai hipofluoreszcenciával és késői hiperfluoreszcenciával az FA-n; chorioretinalis redők, a chorioideális erek elhomályosulása, retinaleválások és ritkábban uvealis effúzió.18

1. ábra. Egy 70 éves nő több mint egy évvel korábban kezdődött homályos látás és állandó szikrázó villanások miatt jelentkezett a jobb szemén. Szürkehályogműtéttel, majd vorikonazollal kezelték, miután vitritisz és fehér krémes szubretinalis elváltozások alakultak ki nála. Amikor az elváltozások nem reagáltak, és a bal szemén vitritis alakult ki, intézetünkbe utalták. Bemutatásakor látása a jobb szemén ujjnyira, a bal szemén 20/50 volt. A vizsgálat enyhe elülső kamrai gyulladást mutatott finom keratikus csapadékkal és lencse lerakódásokkal, 1+ vitritist, 2+ homályt és inferior hógolyókat, valamint (A) makuláris redőt és elszórtan krémszínű sárgásfehér szubretinális infiltrátumokat, valamint leopárdfoltos RPE-változást (nyíl). (B) A jobb szem fluoreszcein angiográfiája a nagyobb subretinalis léziók, valamint az üvegtesti törmelék (nyílhegy) által okozott elzáródást, enyhe foltos elszíneződést a maculában és foltos ablakdefektusokat a leopárdfoltos RPE-változások területén (nyíl) mutatott. (C) OCT az egyik nazális elváltozáson keresztül pontszerű hiperreflektivitást mutatott ki, amely valószínűleg a külső retinában lévő limfóma sejteket és pigmenthám leválásokat képvisel a hiperreflektív anyag RPE alatti lerakódásaival. A bal szem vizsgálata 0,5+ üvegtestsejtet és homályosodást mutatott, a szemfenék a cisztoid makulaödémán kívül, amely OCT-n is látható (D), a jobb szemen látottakhoz hasonló pontszerű hiperreflektív fókuszokkal. (E) Az FA petaloid fovealis szivárgást és diffúz foltos elszíneződést mutatott az egész retinán. A jobb szem üveghártyájából és szubretinális biopszia CD19+CD5+CD10- B-sejtes limfóma sejteket mutatott ki. Az MRI nem mutatott ki elváltozást, és a beteget intravitreális metotrexáttal (400 mcg/0,1 ml) és rituximabbal (1 mg/0,1 ml) kezelték. Ezt követően fejfájás, arcnyomás és egyensúlyzavar, valamint bal oldali látótérdefektus alakult ki, és megállapították, hogy a jobb hátsó halántéklebeny és a bal frontális lebeny érintett. Ezt követően nagy dózisú szisztémás metotrexáttal és rituximabbal kezelték.

A differenciáldiagnózis széleskörű, és magában foglalja az amelanotikus uvealis melanomát és áttéteket, valamint a fertőzéseket, különösen a tuberkulózist, a szarkoidózist, a multifokális choroidopátiákat, a hátsó szkleritiszt és a szaruhártyagyulladást.

A szem adnexalis érintettsége vagy kiterjedése gyakori; gyakran rózsaszínű szubkonjunktivális vagy tenon alatti elváltozásként jelentkezik. Az írisz- és ciliáris test limfómában gyakrabban előforduló további jellemzők közé tartozik az elülső szegmentum gyulladása, a glaukóma/szemészeti hipertónia, amelyet a szögstruktúrák infiltrációja okoz, az episzklerális vénás nyomás emelkedése az extraokuláris kiterjedés miatt és a rubeózis a szemzug záródásával.19

Az OCT olyan retinaváltozásokat mutat, amelyek tükrözik a mögöttes choroidalis tumor növekedését, a kisebb tumorok sima vagy nyugodt retinakontúrral, a nagyobb tumorok pedig fodros vagy hullámos retinatopográfiával, valamint az RPE és a külső retina szabálytalanságával járnak együtt.20 A fokozott mélységű képalkotó OCT részleteket adhat a mögöttes tumorról. A B-scan ultrahangvizsgálat akusztikusan üreges, 0,9-8,9 mm-es choroidalis megvastagodást és változó vitritist mutat.21

Az Irisz-limfómák homályos látással és fájdalmas vörös szemmel jelentkeznek. A vizsgálat elülső kamrai gyulladást vagy pszeudohypopyont, keratikus csapadékot, hátsó synechiát és ciliaris injekciót mutat. Bár ezek a daganatok elülső uveitisnek álcázhatják magukat, számos megkülönböztető jellemzőjük közé tartoznak az infiltratív írisz- vagy ciliáristest-elváltozások, az aberráns íriszerek, a hiphemák és a kötőhártya lazacfoltos elváltozásai. Az írisz limfoid daganatai lehetnek nem rosszindulatú limfoproliferatív elváltozások, de gyakran magasabb rendű B-sejtes vagy akár T-sejtes limfómák. Egy sorozatban a betegek mintegy felének elsődleges írisz-limfómája, felének pedig szisztémás áttétei voltak.22

2. ábra. Egy 89 éves férfi hat hónapja jelentkezett “pókhálóval” a bal szemében, amely nem javult topikális vagy sub-Tenon-szteroidok hatására, valamint új floaterekkel a jobb szemében. A bemutatáskor a látása a jobb szemén 20/30 volt, a bal szemén pedig afferens pupillahibával járó kézmozgás. A vizsgálat a jobb szemen 2+ üvegtestsejteket és enyhe makuláris pigmentelváltozást mutatott (A), a bal szemen pedig 3+ üvegtestsejteket és homályosságot, korongödémát/infiltrátot, obliteratív vasculitist és retinafehérítést (B). Az FA enyhe leopárdfoltos granularitást mutatott a jobb oldali makulában (C) és okkluzív vaszkulitiszt a bal szemen (D). Az ICG néhány hipopigmentált foltot mutatott a jobb oldali makulában (E). Az OCT a bal oldali makulán keresztül diffúz makuláris infiltrátumot mutatott (F). A jobb oldali makulában kis szubretinalis lerakódások voltak (nem látható). A széles körű differenciáldiagnózisban a limfóma magasan szerepelt, és a betegnek szájon át szulfametoxazol/trimetoprimot és valgancyclovirt kezdtek adni, majd másnap diagnosztikus vitrectomiát végeztek metotrexát, ganciclovir, foscarnet és clindamycin intravitreális injekciójával. A vitrectomiás mintában csak CD19+CD5-CD10- gyenge kappa nagy B-sejteket mutattak ki. A szisztémás vagy CNS-limfóma kivizsgálása negatív volt. A diffúz retina infiltrátum három hét után javult (G), bár látása nem javult, valószínűleg a látóideg érintettsége miatt. A beteget mindkét szemében intravitreális metotrexáttal és rituximabbal kezelték tovább, amíg a rituximab beadása után a jobb szemében okkluzív vaszkulopátia alakult ki. Az intravitreális metotrexát szedését közel egy évig folytatták, mielőtt pars plana elváltozás alakult ki, ami a jobb szem kiújulására utal.

– Patofiziológia. A vitathatóan lymphoid hyperplasiának, lymphoid neoplasiának és extranodális marginális zóna lymphomának (EMZL) tekintett lymphomák immunhisztokémiai és PCR-eredményei arra utalnak, hogy az uvealis lymphomák a lympho-proliferatív elváltozásoktól az alacsony fokú lymphomákig terjedő spektrumot képviselik. Ezek elsősorban IgM+, általában monotípusosak az Ig könnyűlánc tekintetében, és változó mértékben hasonlítanak a szisztémás EMZL-hez. Néhány esetben a PCR monoklonalitást mutat. Érdekes, hogy az extraocularis kiterjedések általában jóindulatúbbnak tűnő sejtekből vagy akár teljesen reaktív infiltrátumokból állnak23 , és a reaktív sejtek elsősorban kis CD20+ B-sejtek, sokkal kevesebb reaktív T-sejttel, mint a PVRL-ben.24

– Másodlagos uvealis lymphoma. A leggyakoribb másodlagos vagy áttétes choroidalis lymphoma a DLBCL, amelyet a myeloma multiplex, a B-sejtes krónikus leukémia,
extramedullaris plazmacytoma, lymphoplasmocytás lymphoma, EMZL és a Waldenström makroglobulinémia követ.3,21 Az írisz és a ciliáris test érintettsége sokkal gyakoribb a másodlagos uvealis lymphomában (20-30%, míg az elsődleges uvealis lymphomában csak 4-8%), és ezek az elülső uvealis lymphomák általában valamivel magasabb fokú rosszindulatú daganatok.21

Diagnózis

A uvealis lymphoma diagnózisa néha a betegség epibulbaris, conjunctivalis vagy orbitalis összetevőinek mintavételével is elvégezhető. Azonban, mint fentebb említettük, ezek nagyobb valószínűséggel lymphoproliferatív vagy reaktív gyulladásos sejtek, mint a uvealis komponensek.

3. ábra. Egy 77 éves nő homályos látással, fájdalommal és könnyezéssel jelentkezett a bal szemében. Látásélessége a jobb szemén 20/20, a bal szemén 20/60 volt. Intraokuláris nyomása 11 mmHg OD és 25 mmHg OS volt. A bal szemében 2+ sejtje volt, az egész alsó szaruhártyán birkahájas keratikus csapadékkal. Az egyoldali granulomatosus uveitis miatt helyi szteroidokkal és cycloplegiával kezelték. Szemnyomása 52 mmHg-ra emelkedett, és végül glaukóma-szűrő műtéten és szürkehályog-eltávolításon esett át. Amikor három hónappal később visszatért, neovaszkuláris infiltratív szivárványhártya-elváltozás, valamint vitritis (A) volt látható. Az ultrahang iridocornealis érintkezést és retro-iridális opacitást mutatott ki, ami lymphoproliferatív vagy gyulladásos elváltozásra utalt (B). Bevacizumab injekciót kapott, és műtéti íriszbiopsziát végeztek rajta, amely közepes méretű limfociták által diffúzan infiltrált íriszstrómát mutatott ki, helyenként csomósodott kromatinnal és ritka nukleolitokkal (C). Az áramlási citometriás leletek leginkább egy diffúz nagy B-sejtes limfómának feleltek meg, magas proliferációs aránnyal (>90% a MIB-1 immunhisztokémiai festés alapján). Az áramlási citometriai immunprofil CD20, BCL-2, BCL-6 és MUM-1 tekintetében pozitív, CD5 és CD10 tekintetében negatív volt. A proliferatív frakció 90 százalékos volt. Az MRI a jobb parietalis és a corpus callosum jobb oldali és kétoldali elváltozását, valamint multifokális CNS-érintettséget mutatott ki (D). A beteg elutasította a szisztémás kezelést, és csak lokálisan kezelték metotrexáttal. Később a szisztémás limfómával kapcsolatos szövődményekben elhunyt.

Alternatívaként a minták nyerhetők a choroidális elváltozások transvitreális vagy transscleralis tűaspirációjával, vagy közvetlen írisz- vagy ciliáris test biopsziával. Az üvegtestkomponens is gyakrabban lymphoproliferatív vagy reaktív, és nem feltétlenül diagnosztikusan hasznos. A limfóma szisztémás vizsgálatának tartalmaznia kell az agy MRI-jét, valamint teljes vérképet, szérumfehérje-elektroforézist, hasi és mellkasi komputertomográfiát vagy PET-vizsgálatot és csontvelőbiopsziát.

Kezelés

A primer choroidalis limfóma prognózisa nagyon jó, a nagy többségnél a sugárterápia után teljes remissziót, kemoterápia után pedig stabil vagy inkomplett remissziót érnek el. Az áttétes choroidalis lymphoma prognózisa az elsődleges diagnózistól függ, de egy tanulmányban a betegek egyharmada elpusztult a daganatától.21 Míg az esetleges CNS érintettség meglehetősen gyakori a PVRL-ben, a szisztémás vagy CNS lymphoma kialakulása ritka az elsődleges choroidalis lymphomában.25,26

Összefoglalva, bár az intraokuláris lymphoma ritka és klinikailag változó, bizonyos forgatókönyveknek gyanút kell kelteniük e potenciálisan pusztító daganatokkal kapcsolatban. Különösen az izolált krónikus vitritis, az egyoldali multifokális choroidalis elváltozások és a 40 évesnél idősebb betegek rosszul reagáló egyoldali hátsó uveitisének további kivizsgálásra kell késztetnie, mint például ultrahang, FA, az egyes elváltozások OCT-je és üvegtest-biopszia, vagy uveitis-specialistához vagy szemészeti onkológushoz való beutalás. Áttekintés

Dr. Hassman uveitis ösztöndíjas, Dr. Shakoor pedig a Utah-i Egyetem Moran Szemészeti Központjának adjunktusa. Egyik szerzőnek sincs anyagi érdekeltsége a cikkben említett termékekben.

1. van den Brand M, Scheijen B, Hess CJ, van Krieken JHJ, Groenen P. Pathways towards indolent B-cell lymphoma – Etiology and therapeutic strategies. Blood Rev 2017;31:6:426-435.

2. Coupland SE. A limfóma molekuláris patológiája. Eye (Lond) 2013;27:2:180-189.

3. Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: A Report from an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist 2011;16:11:1589-1599.

4. Davis JL. Intraocularis lymphoma: A clinical perspective. Eye (Lond) 2013;27:2:153-162.

5. Abusamra K, Oray M, Ebrahimiadib N, Lee S, Anesi S, Foster CS. Intraokuláris limfóma: Leíró adatok 26 betegről, beleértve a klinikai-patológiai jellemzőket, üvegtesti leleteket és a kezelés eredményeit. Ocul Immunol Inflamm 2016:20:1-6.

6. Chaput F, Amer R, Baglivo E, et al. Intraocular T-cell lymphoma: Klinikai megjelenés, diagnózis, kezelés és kimenetel. Ocul Immunol Inflamm 2017:25:5:639-48.

7. Merle H, Hage R, Meniane JC, et al. Retinalis manifesztációk felnőttkori T-sejtes leukémiában/limfómában a human T-cell lymphotropic virus Type-1 fertőzéssel összefüggésben. Retina 2016;36:7:1364-1371.

8. Liu MM, Furusato E, Cao X, Shen D, Chan CC. Az 1-es típusú humán T-limfotróp vírussal társuló felnőtt T-sejtes leukémia/limfóma szemészeti manifesztációi és patológiája. Rare Tumors 2010;2:4:e63.

9. Wang Y, Shen D, Wang VM, Sen HN, Chan CC. Molekuláris biomarkerek a primer vitreoretinalis limfóma diagnózisában. Int J Mol Sci 2011;12:9:5684-5697.

10. Akpek EK, Maca SM, Christen WG, Foster CS. Az emelkedett üvegtesti interleukin-10 szint nem diagnosztizálja az intraokuláris-középidegrendszeri limfómát. Ophthalmology 1999;106:12:2291-2295.

11. Kanavi MR, Soheilian M, Hosseini SB, Azari AA. 25 gauge transconjunctivalis diagnosztikus vitrectomia intraokuláris lymphoma gyanúja esetén: Esetsorozat és az irodalom áttekintése. Int J Ophthalmol 2014;7:3:577-581.

12. Koch FH, Koss MJ. Mikroincíziós vitrectomiás eljárás az Intrector technológiával. Arch Ophthalmol 2011;129:12:1599-1604.

13. Ranty ML, Laurent C, Aziza J, et al. Az intraokuláris limfóma citológiai diagnózisának javítása üvegtesti folyadékból. Histopathology 2015;67:1:48-61.

14. Smith JR, Rosenbaum JT, Wilson DJ, et al. Az intravitreális metotrexát szerepe a szem érintettségével járó primer központi idegrendszeri limfóma kezelésében. Ophthalmology 2002;109:9:1709-1716.

15. Larkin KL, Saboo US, Comer GM, et al. Az intravitreális rituximab alkalmazása vitreoretinalis lymphoma kezelésére. Br J Ophthalmol 2014;98:1:99-103.

16. Riemens A, Bromberg J, Touitou V, et al. Kezelési stratégiák primer vitreoretinalis lymphoma esetén: Egy 17 központú európai kollaboratív tanulmány. JAMA Ophthalmol 2015;133:2:191-197.

17. Grimm SA, Pulido JS, Jahnke K, et al. Primer intraokuláris limfóma: An International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group report. Ann Oncol 2007;18:11:1851-1855.

18. Aronow ME, Portell CA, Sweetenham JW, Singh AD. Uveális limfóma: Clinical features, diagnostic studies, treatment selection, and outcomes. Ophthalmology 2014;121:1:334-341.

19. Coupland SE, Foss HD, Hummel M, Stein H. Extranodális marginális zónás B-sejtes lymphoma a könnymirigyben, amely kristálytároló histiocytosishoz társul. Ophthalmology 2002;109:1:105-110.

20. Shields CL, Arepalli S, Pellegrini M, Mashayekhi A, Shields JA. A chorioidea lymphoma nyugodt, hullámos vagy hullámzó topográfiát mutat a fokozott mélységképalkotó optikai koherencia tomográfián 14 szemen. Retina 2014;34:7:1347-1353.

21. Mashayekhi A, Shukla SY, Shields JA, Shields CL. Choroidalis limfóma: Klinikai jellemzők és társulás a szisztémás limfómával. Ophthalmology 2014;121:1:342-351.

22. Mashayekhi A, Shields CL, Shields JA. Irisz érintettsége lymphoma által: Tizenhárom eset áttekintése. Clin Exp Ophthalmol 2013;41:1:19-26.

23. Cockerham GC, Hidayat AA, Bijwaard KE, Sheng ZM. Az “uvea reaktív lymphoid hyperplasia” újraértékelése: Tíz eset immunhisztokémiai és molekuláris elemzése. Ophthalmology 2000;107:1:151-158.

24. Erickson B, Mantopoulos D, Schoenfield L, Cebulla CM. Multimodális képalkotás és klinikopatológiai korreláció primer uvealis lymphomában. Case Rep Ophthalmol 2016;7:1:39-43.

25. Dirani A, Allaire G, Callejo S, et al. Teljes vastagságú retinochoroidális biopsziával diagnosztizált chorioideális extranodális marginális zóna lymphoma: Esetjelentés és az irodalom áttekintése. Int Med Case Rep J 2017;10:153-158.

26. Bayraktar S, Stefanovic A, Montague N, Davis J, Murray T, Lossos IS. A marginális zónás B-sejtes limfóma központi idegrendszeri manifesztációi. Ann Hematol 2010;89:10:1003-1009.