Diagnosi differenziale dell’uveite bilaterale acuta nell’ufficio del reumatologo '

Dato il coinvolgimento multiorgano nelle malattie sistemiche, c’è una tendenza crescente verso la creazione di servizi multidisciplinari per la cura ambulatoriale. Negli ultimi anni, stiamo assistendo alla creazione di unità condivise con dermatologi, pneumologi o nefrologi e, recentemente, oftalmologi. L’uveite è una condizione isolata nel 50% dei casi; tuttavia, un’intervista dettagliata, un esame fisico approfondito e test di laboratorio generali con uno studio immunologico rivelano una malattia reumatica sottostante nel restante 50%.1 Ci sono condizioni, come le spondiloartropatie e la sarcoidosi, con cui l’uveite è frequentemente associata; tuttavia, ci sono malattie meno comuni che non dobbiamo trascurare.

Riportiamo il caso di una donna di 46 anni con una storia di virus dell’epatite C, endometriosi ed emicrania che ha presentato un occhio rosso e un forte dolore all’occhio sinistro. Le è stata diagnosticata un’uveite anteriore e, una volta esclusa l’infezione come causa, è stata trattata con glucocorticoidi topici. Nelle settimane seguenti, ha sviluppato un’uveite anteriore nell’occhio destro ed è ricomparsa nell’occhio controlaterale, nessuna delle quali si è risolta completamente con il trattamento. Non aveva manifestazioni cliniche di accompagnamento o segni o sintomi suggestivi di malattie autoimmuni o infettive. Gli esami di laboratorio hanno rivelato un’insufficienza renale acuta, con un livello di creatinina di 2,15mg/dL e una proteinuria di 1g in 24h, senza microematuria, glicosuria o piuria sterile. Dato il sospetto di una malattia sistemica sottostante, la paziente è stata inviata per un’ulteriore valutazione. È stata sottoposta a uno studio immunologico che comprendeva il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) e gli anticorpi antinucleo (ANA), tutti negativi; i suoi livelli di complemento e di immunoglobuline erano normali, i test per HLA-B27 e HLA-B51 erano entrambi negativi e il suo livello di enzima di conversione dell’angiotensina era normale. In considerazione del progressivo deterioramento della sua velocità di filtrazione glomerulare, fu eseguita una biopsia renale. I risultati dello studio istologico erano coerenti con una nefrite tubulointerstiziale acuta. Sulla base dei risultati clinici, analitici e istologici, le fu diagnosticata una nefrite tubulointerstiziale con uveite (TINU), e fu iniziato un regime di glucocorticoidi orali a dosi di 0,5mg/kg/giorno, e diminuito fino alla loro sospensione dopo 8 mesi di trattamento. La funzione renale della paziente è tornata alla normalità, la proteinuria è scomparsa e, dopo 12 mesi di follow-up, non ha avuto nuovi episodi di uveite.

La nefrite tubulointerstiziale acuta con uveite (sindrome TINU) è un disordine non comune che è piuttosto sconosciuto ai reumatologi. Dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale di quei pazienti con uveite ricorrente che si trovano frequentemente nei nostri uffici.1 A seconda del modello di presentazione, la diagnosi differenziale degli uveitidi include le malattie riassunte nella Tabella 1. La diagnosi differenziale dell’uveite anteriore acuta dovrebbe includere spondiloartropatie, infezioni da citomegalovirus, herpes simplex o herpes zoster, policondrite recidivante, lupus eritematoso sistemico, malattia di Behçet e sindrome TINU. Il coinvolgimento bilaterale limita ulteriormente le alternative alle spondiloartropatie, alla malattia di Behçet e alla sindrome di TINU. Pertanto, è molto importante che lo studio di questi pazienti includa la determinazione della funzione renale e l’analisi delle urine. Questa sindrome è stata descritta per la prima volta nel 1975 da Dobrin et al.2 e, ad oggi, sono stati riportati circa 250 casi,3-5 la maggior parte nella letteratura pediatrica, oftalmologica e nefrologica. L’età media alla presentazione è di 15 anni (range: 9-74 anni), e c’è una predominanza femminile. I fattori di rischio riportati per lo sviluppo della nefrite tubulointerstiziale acuta includono infezioni, farmaci (agenti antinfiammatori, antibiotici) e malattie autoimmuni.1,4-6 I segni e i sintomi clinici di presentazione della nefrite interstiziale sono generalmente aspecifici: febbre, perdita di peso, affaticamento e malessere. I soliti risultati di laboratorio sono leucocitosi, anemia, livelli elevati di reagenti di fase acuta (velocità di sedimentazione eritrocitaria o proteina C reattiva), microematuria, proteinuria, glicosuria e/o piuria. I sintomi oculari dell’uveite includono dolore agli occhi, occhi rossi, perdita di acuità visiva e fotofobia. La nefrite e l’uveite normalmente non si presentano contemporaneamente, circostanza che complica ulteriormente la diagnosi. Nel 65% dei casi, la nefrite viene diagnosticata per prima, nel 21% è l’uveite che si sviluppa prima, e nel restante 15% compaiono contemporaneamente.1 Mandeville et al.6 hanno pubblicato una serie di criteri diagnostici che richiedono la conferma istologica o un’ampia evidenza clinica di nefrite tubulointerstiziale acuta e di uveite. La malattia renale può avere una buona prognosi se il trattamento viene iniziato presto con glucocorticoidi sistemici. Tuttavia, la fibrosi tubulointerstiziale e il deterioramento della funzione renale cronica possono svilupparsi se la malattia non viene trattata. Per questo motivo, la diagnosi precoce è essenziale. La recidiva dell’uveite è comune (41%), ma non predice o implica recidive della malattia renale.7

La sindrome TINU è una condizione in cui il coinvolgimento renale può avere una buona prognosi con la terapia sistemica con glucocorticoidi. È importante conoscerla e includerla nella diagnosi differenziale delle uveitidi e in quella delle nefriti tubulointerstiziali acute. Riteniamo che le unità multidisciplinari siano sempre più necessarie per casi come quello qui descritto, poiché permetterebbero approcci diagnostici e terapeutici più precisi.