Un caso di morte improvvisa: Emorragia subaracnoidea, feocromocitoma, aneurisma di Berry
Il Settembre 28, 2021 da adminAbstract
L’emorragia subaracnoidea è un’emergenza medica. La rottura dell’aneurisma di Berry è la seconda causa più comune dopo il trauma. La diagnosi è spesso impegnativa. La sindrome cardiaca neurogena spesso complica l’emorragia subaracnoidea. Un feocromocitoma concomitante può essere mortale causando l’aritmia cardiaca improvvisa. Qui, descriviamo un caso dell’emorragia subaracnoidea con il feocromocitoma incidentale concomitante in una femmina relativamente giovane che è morto improvvisamente, diagnosticato durante l’autopsia. Una donna ispanica di 57 anni con storia medica passata di asma, prediabete e ipertensione incontrollata è crollata inaspettatamente. Inizialmente ha avuto tachicardia ventricolare, seguita da attività elettrica senza polso e infine asistolia senza risposta alla rianimazione. Nel dipartimento di emergenza era sotto epinefrina, calcio, naloxone e tPA con sospetto di ictus trombotico. Nonostante le misure, è stata dichiarata morta. L’autopsia ha rivelato un’emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma a bacca. Inoltre, il feocromocitoma è stato rilevato nella ghiandola surrenale destra. L’emorragia subaracnoidea ha una prognosi grave da sola. Questo caso descrive la rilevazione non comune del feocromocitoma nella regolazione dell’emorragia subaracnoidea.
1. Introduzione
La morte improvvisa è definita come la morte che si verifica rapidamente e inaspettatamente, di solito da una causa cardiaca come la disritmia o l’infarto del miocardio, ma anche da qualsiasi causa che porta ad una rapida mortalità, per esempio, tromboembolia polmonare, ictus, rottura dell’aneurisma o dissezione aortica. Il seguente case report descrive i risultati clinici, radiologici e autoptici di una donna ispanica di 57 anni, precedentemente “altrimenti sana”, morta improvvisamente nel dipartimento di emergenza. La valutazione post mortem ha rivelato un’emorragia subaracnoidea (SAH) dovuta alla rottura di un aneurisma a bacca probabilmente guidata da un parossismo di ipertensione nell’ambito di un feocromocitoma non diagnosticato e non trattato.
2. Case Report
2.1. Presentazione iniziale
Un passante ha trovato il paziente non responsivo sul campo e la rianimazione cardiopolmonare è stata iniziata circa 10 minuti dopo il collasso. Inizialmente aveva una tachicardia ventricolare; tuttavia, non ha ripreso le pulsazioni e ha avuto un’attività elettrica senza polso prima dell’asistolia nonostante l’uso di un defibrillatore. Durante questo periodo, ha ricevuto epinefrina ed è stata intubata prima di arrivare al pronto soccorso. Al pronto soccorso, la paziente è rimasta senza risposta, senza pulsazioni e senza respirazione spontanea. L’esame fisico ha mostrato pupille fisse e dilatate. La RCP è stata continuata con ulteriori somministrazioni di epinefrina, calcio, naloxone e tPA. Il paziente non ha riacquistato le pulsazioni. È stata tentata anche una toracostomia bilaterale con ago. Senza ritorno della circolazione spontanea, è stata infine dichiarata morta. La famiglia ha richiesto l’autopsia per scoprire la causa della morte.
2.2. Autopsia: Lordo e Microscopia
È stata eseguita un’autopsia “senza restrizioni”. Esternamente non sono stati osservati segni di trauma. L’esame lordo degli organi ha rivelato un ingrossamento della tiroide (peso: 75 grammi, normale: 10-30 grammi) con un lobo destro multinodulare espanso, una massa cistica e solida della ghiandola surrenale destra (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; peso: 71 grammi, normale: 4-6 grammi), una stenosi da moderata a grave di tutti e tre i vasi coronarici e un’area cicatriziale che coinvolge la parete posteriore del ventricolo sinistro. L’esame del cervello ha mostrato un’emorragia subaracnoidea (Figura 1(a)). Dissezione della vascolarizzazione intracranica ha rivelato un aneurisma a bacca rotto alla giunzione delle arterie cerebrali destre e comunicanti anteriori (Figura 1 (b)). Al microscopio, le sezioni della massa surrenale hanno mostrato un tumore che sorge nel midollo surrenale, composto da cellule tumorali disposte in un modello Zellballen. Le singole cellule erano grandi cellule poligonali con abbondante citoplasma da anfofilo a eosinofilo, con atipie nucleari-citologiche da lievi a moderate e mitosi minima. Sulla base della morfologia, il tumore surrenale è stato diagnosticato come feocromocitoma (Figure 1(c) e 1(d)). Altri risultati includevano ipertrofia miocardica e fibrosi indicativa di infarti guariti, aterosclerosi moderata-grave delle arterie coronarie con calcificazione distrofica focale, nodulo adenomatoide della ghiandola tiroidea, infiammazione cronica interstiziale minima focale dei reni, lieve infiammazione interstiziale cronica e deposito di pigmento di tipo fumatore che coinvolgeva i polmoni bilaterali, e arteria carotide interna con stenosi moderata e calcificazione. La causa finale della morte è stata un’emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma intracranico a bacca nel contesto di un feocromocitoma surrenale destro, cardiopatia ischemica cronica e stenosi coronarica da moderata a grave a tre vasi.
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(a) Fotografia lorda: cervello, emorragia subaracnoidea. (b) Fotografia lorda: cerchio di Willis, aneurisma a bacca rotto. (c) Macchia ematossilina &eosina (100x): ghiandola surrenale con tumore nel midollo che mostra un modello di annidamento. (d) Macchia ematossilina & eosina (400x): cellule tumorali dal feocromocitoma che mostrano grandi cellule tumorali poligonali con citoplasma anfofilo.
2.3. Storia medica longitudinale
Una valutazione approfondita della sua storia medica passata è stata eseguita per integrare e correlare i risultati dell’autopsia. La sua storia medica precedente includeva asma, prediabete, ipertensione non controllata, uso di tabacco, dolore cronico alla schiena con scoliosi, gozzo multinodulare, osteoporosi e depressione. Era nota al dipartimento di emergenza per attacchi intermittenti di dolore addominale, vomito e nausea. Il precedente work-up con la TAC dell’addome e del bacino nel 2006 ha dimostrato una massa surrenalica destra in aumento con un centro ipodenso, probabilmente in necrosi, senza dimostrazione di washout (Figure 2(a) e 2(b)). Nonostante le raccomandazioni per una risonanza magnetica di follow-up, non è stato fatto nessun altro intervento. La massa ha avuto un aumento di intervallo dal 2007 al 2013 da 2,8 x 2,2 cm a 3,7 x 3,2 cm (Figura 2(c)). Il suo esame delle urine come paziente ambulatoriale era significativo per urine concentrate, chetoni, ematuria microscopica e proteinuria. Le sue analisi nel 2011 erano irrilevanti con un normale pannello metabolico completo, pannello lipidico, TSH e CBC.
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(a-b) TC addome e bacino con contrasto nel 2006 che dimostra una grande massa surrenale destra con un centro ipodenso (a) fase venosa e (b) imaging ritardato. (c) CT addome e pelvi senza contrasto nel 2013 che mostra un aumento delle dimensioni della massa surrenale destra a 3,7 x 3,2 cm da 2,3 x 1,9 cm.
2.4. Correlazione clinicopatologica
Storia di ipertensione mal controllata e massa surrenale su imaging, feocromocitoma, era un differenziale in retrospettiva. Un ulteriore approfondimento dell’anamnesi ha rivelato sintomi continui di palpitazioni, perdita di peso significativa con un BMI di 16,5 kg/m2, insonnia, mancanza di respiro intermittente, anoressia, depressione e ansia. Ha negato cambiamenti intestinali e tremore. Tuttavia, le metanefrine urinarie o le normetanefrine non erano disponibili nel record.
3. Discussione
L’associazione di emorragia subaracnoidea (SAH) e feocromocitoma è stata descritta raramente in letteratura; il primo caso riportato è del 1952. Per quanto ne sappiamo, questo è il terzo caso di questa natura. Clark e colleghi hanno descritto il decesso inaspettato di un paziente iperteso a causa di un arresto cardiaco, che in seguito si è scoperto avere un feocromocitoma. Il nostro unico paziente ha presentato con SAH a causa della rottura di un aneurisma intracranico nel contesto di ipertensione incontrollata e un feocromocitoma funzionale non diagnosticato che è stato scoperto durante l’autopsia. Il caso attuale si concentra sull’interazione del feocromocitoma sulla fisiopatologia della formazione dell’aneurisma sacculare intracranico e sul rischio di rottura e mette in evidenza le implicazioni cliniche di questo particolare scenario del paziente.
In tutto il mondo, quasi 500.000 individui soffrono di emorragia subaracnoidea aneurismatica, con quasi due terzi dei casi che si verificano nei paesi a basso e medio reddito. Circa l’80% dei SAH spontanei sono associati alla rottura aneurismatica. Il rischio di emorragia subaracnoidea in crisi ipertensiva è significativamente amplificato nei pazienti con un aneurisma intracranico (1-2% di incidenza nella popolazione generale). Il tipo più comune di aneurisma intracranico, nonché la principale causa di emorragia subaracnoidea aneurismatica non traumatica (SAH), è l’aneurisma intracranico sacculare. I rischi di sviluppare l’aneurisma sacculare e la successiva SAH sono multifattoriali, compresi i fattori di rischio modificabili e non modificabili. Studi prospettici basati sulla popolazione hanno mostrato il fumo, l’ipertensione non trattata e il sesso femminile come importanti fattori di rischio. Anche se il fumo influenza sia la formazione che la rottura degli aneurismi, altri fattori di rischio come il sesso e l’ipertensione influenzano solo il rischio di formazione dell’aneurisma. In studi sperimentali sugli animali, la formazione di aneurismi delle arterie cerebrali è stata indotta dall’ipertensione attraverso la rottura della sintesi del collagene. La fisiopatologia comporta una rottura iniziale delle lamine elastiche interne e la morte delle cellule muscolari lisce nella tunica media, seguita da un outpouching della parete arteriosa con infiammazione ricca di istiociti. Malattie ereditarie autosomiche, tra cui la malattia renale policistica, Ehlers-Danlos tipo IV, e displasia fibromuscolare, sono stati anche associati con aneurisma intracranico. Anche se una storia familiare positiva di SAH o aneurisma sacculare è un fattore di rischio per SAH, il grado di penetrazione genetica varia, come evidente dai risultati di uno studio basato su gemelli che non ha mostrato un significativo contributo genetico . Studi basati sulla popolazione hanno rivelato l’associazione del polimorfismo a singolo nucleotide con l’aneurisma sacculare e sono stati riportati diversi loci genetici. Il polimorfismo genetico legato alla struttura della parete dell’arteria cerebrale potrebbe aumentare il rischio di formazione e rottura dell’aneurisma; tuttavia, questo rischio è inferiore a fattori come il fumo, l’ipertensione e il sesso femminile.
I feocromocitomi sono rari tumori delle cellule cromaffine, derivanti dal midollo surrenale, che producono epinefrina, dopamina e norepinefrina con sintomatologia varia. Ha una prevalenza dello 0,2-0,6% nei pazienti con ipertensione e del 3-7% in quelli con incidentalomi surrenali. I sintomi vanno dalla presentazione clinica asintomatica all’ipertensione mal controllata, all’ansia, ai disturbi del sonno, alla perdita di peso, alle palpitazioni, al mal di testa e persino all’arresto cardiaco improvviso. La diagnosi e il trattamento sono spesso ritardati a causa del quadro clinico vago e sovrapposto.
In retrospettiva, il nostro paziente aveva sia fattori di rischio modificabili che non modificabili per lo sviluppo e la rottura dell’aneurisma sacculare. Anche se una mancanza di esame microscopico della parete aneurismatica può essere una limitazione in termini di esame morfologico dell’aneurisma, il sesso femminile del paziente, l’uso del tabacco e la storia di ipertensione incontrollata innegabilmente contribuito allo sviluppo e l’esacerbazione del suo aneurisma sacculare intracranico così come alla sua rottura finale. Ogni fattore di rischio, singolarmente o in combinazione, potrebbe aver influito sulla creazione e/o instabilità dell’aneurisma sacculare, che potrebbe essere stato lì per molto tempo, finora non diagnosticato fino alla sua rottura. Gli sbalzi di catecolamina provenienti dal suo feocromocitoma non diagnosticato l’hanno indubbiamente predisposta a parossismi di ipertensione, portando a ripetuti traumi della parete arteriosa e forse anche alla genesi del suo aneurisma intracranico a bacche. L’esatta fisiopatologia dell’aneurisma intracranico e del SAH in questo paziente rimarrebbe un mistero, ma è stata probabilmente influenzata dal sesso del paziente, dall’ipertensione, dal fattore di rischio comportamentale e dallo stato neuro-ormonale unico dovuto al feocromocitoma.
Il paziente attuale ha presentato le sequele patologiche della tachicardia ventricolare e dell’arresto cardiaco nell’impostazione del SAH e del feocromocitoma “funzionale” non identificato. I pazienti con feocromocitoma e ipertensione hanno un rischio 14 volte maggiore di eventi cardiovascolari come infarto o ictus, con ipertensione grave che si verifica una volta alla settimana in circa il 75% dei pazienti. Simile a un feocromocitoma, SAH provoca uno squilibrio nel sistema nervoso autonomo con un conseguente aumento della produzione simpatica e un aumento delle catecolamine circolanti. Questa inclinazione nella normale omeostasi neurale può portare alla sindrome cardiaca neurogena, una condizione in cui la sovrastimolazione del sistema nervoso simpatico porta ad aritmie cardiache, portando infine all’arresto cardiaco. Quindi i livelli circolanti esagerati di catecolamine e l’uso di farmaci simpaticomimetici come parte del protocollo di arresto cardiaco possono aver contribuito all’aritmia che ha causato la morte in questo paziente.
Una diagnosi di “crisi di feocromocitoma” acuta dovrebbe rimanere sul differenziale nei pazienti con shock cardiovascolare acuto. Una diagnosi rapida può essere fatta con l’imaging rapido come la TAC con contrasto. Anche se un metodo ottimale di trattamento della presentazione acuta di un feocromocitoma funzionale non è stato stabilito, il trattamento della “crisi di feocromocitoma” acuta comprende il controllo iniziale della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca con bloccanti dei recettori alfa-adrenergici, con controllo opzionale del ritmo tramite beta-bloccanti o bloccanti dei canali del calcio, seguito dalla resezione chirurgica entro 10-14 giorni. Come i feocromocitomi funzionali, il SAH aneurismatico può anche presentarsi come un’emergenza medica che è spesso mal diagnosticata, dando luogo a terribili conseguenze immediate e ritardate come idrocefalo, convulsioni, ischemia cerebrale, ernie, iponatriemia, anomalie cardiache e depressione respiratoria. Il miglior studio diagnostico per escludere un SAH è una TAC della testa senza contrasto; se esiste un sospetto positivo per un aneurisma, allora questo dovrebbe essere seguito da un’angiografia TAC a contrasto della testa e del collo. Tra il momento della comparsa dei sintomi di SAH e la rottura dell’aneurisma, la pressione sanguigna dovrebbe essere controllata con un agente titolabile che bilanci il rischio di ictus e di riemergenza e che mantenga la pressione di perfusione cerebrale. L’intervento vascolare, il clipping o l’avvolgimento dell’aneurisma rotto devono essere eseguiti il più presto possibile, per ridurre il sanguinamento.
Al fine di evitare scenari mortali, come quello presentato in questo caso, alcune misure preventive possono essere attuate in ambito clinico. Il feocromocitoma comprende l’11% di tutte le masse surrenali accidentali; le lesioni funzionali che portano a conseguenze negative dipendono in gran parte dal profilo medico del paziente e dalle comorbidità. Pertanto, i medici di base dovrebbero seguire di routine le lesioni surrenali incidentali indeterminate ed escludere attivamente il feocromocitoma o fare riferimento all’endocrinologo per un work-up definitivo nei giusti contesti clinici. La gestione appropriata comprende il follow-up con i parametri di laboratorio e l’imaging, come la TAC multifase con contrasto o la risonanza magnetica. Per i pazienti con aneurismi a bacca, alcuni fattori di rischio modificabili devono essere affrontati preventivamente, tra cui l’ipertensione, il fumo e l’uso di farmaci simpaticomimetici. Gli aneurismi intracranici conosciuti dovrebbero essere monitorati con imaging ripetuto e intervenire se c’è un alto rischio di rottura.
4. Conclusione
Il presente caso descrive un’insolita combinazione mortale di risultati clinicopatologici, che comprende un feocromocitoma funzionale e un aneurisma a bacca che porta infine alla morte per emorragia subaracnoidea e shock cardiovascolare. Evidenziamo l’impatto del ripetuto rilascio di catecolamine da un feocromocitoma, che porta a un’ipertensione sostenuta e grave che predispone alla formazione di un aneurisma intracranico in individui ad alto rischio. È importante implementare la medicina preventiva e le misure di follow-up appropriate nei pazienti con massa surrenale rilevata incidentalmente o aneurisma intracranico a bacca, in quanto ciò potrebbe prevenire le sequele di complicazioni come la rottura di un aneurisma o lo shock cardiovascolare, tanto più nel contesto di un feocromocitoma funzionale.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
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