右冠動脈のハイリスクな異常起源｜Revista Española de Cardiología

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コロンビア出身の31歳女性で、心血管危険因子や関連病歴はなく、5年前から冠動脈由来と思われる努力時の胸痛のため循環器医に紹介されたケースを紹介します。 身体所見では特記すべき病的所見はなかった。 心電図では再分極の変化なく50bpmの洞調律，胸部X線は正常，経胸壁心エコーでは正常サイズの左心室で機能は保たれており，全身および分節の収縮力には変化がない． ブルース・プロトコルに基づき最大負荷試験を行ったところ、虚血性心疾患の臨床所見は陽性、電気的所見は陰性であった。

これらの所見と患者の虚血性心疾患の低リスクから、心臓コンピュータ断層撮影（CT）血管造影が求められた。 これは非侵襲的な解剖学的画像検査で、冠動脈を評価し、動脈硬化性プラークを特徴付けることができる1（ただし、冠動脈の機能情報は得られないことに留意しなければならない）。 64スライスマルチ検出器CTスキャナーの普及により、この検査の実施可能性と診断精度は向上している。 現在のシステムでは，従来の血管造影と同程度の空間分解能で主要冠動脈とその分岐を明瞭に見ることができる。2 この技術の有用性は，冠動脈疾患を除外するための最大陰性的中率（99%-100%）を提供することである。3 したがって，この技術は胸痛で救急部を訪れた低リスクまたは中間リスクの選択患者の層別化に大きく影響する2

3ple rule-out 試験は，施設のプロトコルに沿って患者に通知し同意を得て実施した． 肺血栓塞栓症と急性大動脈症候群は陰性で，非侵襲的冠動脈造影（洞調律，カルシウムスコア0で実施したボリューム再構成による前向き撮影の64スライスヘリカルCT）ではコドミウムが検出された。 左回旋動脈、左前下行動脈とその分枝は正常、左バルサルバ洞から発生した異常右冠動脈（図1A）は、大動脈の狭窄と鋭角な起始により口径が小さくなっていた。 さらに、そのコースは肺動脈と上行大動脈の間を通っていた（図1BとC）。 これらの所見はすべて、右冠動脈の異常な起始を高リスクで示すものである。 64スライス冠動脈CT（前向き撮影）、ボリューム再構成：左バルサルバ洞から生じた右冠動脈の異常、口径の減少、動脈間コース

冠動脈の先天異常起源は全冠動脈造影の1％～1.2％で見られる。 そのうちの0.5%は左主幹部または前下行枝の高リスク病変を示し、その起源は反対側のバルサルバ洞にある。 冠動脈の異常はスポーツ選手の突然死の15％の原因である。 冠動脈に異常があるスポーツ選手の突然死後の剖検例の80％では、患部の冠動脈は大動脈と肺動脈との間を走行している。 現在、若年者（50歳未満）において、大動脈と肺動脈の間を通る冠動脈の解剖学的記述は、症状の有無にかかわらず、有害事象の大きな危険因子である4。本例では、侵襲的冠動脈造影による診断確定後、外科的冠動脈再植術（AHA/ACC3クラスI適応）を選択しました。 特筆すべきは、冠動脈の起始部と動脈間コースの異常が確認できたこと、さらに右洞の中面部から2cmの硬膜内コースが確認できたことである。 右冠状動脈を非冠状静脈洞に再移植し、合併症もなく良好な経過をたどりました（図2A-C）

図2. 非冠状静脈洞に再移植された右冠状動脈、残存狭窄なし

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