眼内リンパ腫の管理方法

眼内リンパ腫はまれな疾患で、眼炎症性疾患に見せかけることがあり、副腎皮質ステロイド治療に部分的に反応することがよくあります。 その結果、診断と治療が何年も遅れることがあり、視力と死亡率の両方に大きな影響を与える。 したがって、この病気とその症状の微妙な違いを認識し、臨床的に疑うことが重要です。 今回は、この潜行性のがんに対する診断のヒントと治療戦略をご紹介します。

定義と分類

眼内リンパ腫は、発生部位により網膜硝子体、ブドウ膜に分類され、後者は脈絡膜、毛様体、虹彩に細分化されます。 また、眼球にのみ発生する原発性と、全身あるいは中枢神経系に発生したリンパ腫に合併する続発性に分類されます。 網膜硝子体原発リンパ腫（PVRL）は、原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL）と密接な関係にあり、侵攻性の悪性腫瘍です。 一方、ぶどう膜原発リンパ腫は、より一般的には低悪性度であり、眼付属器または眼窩リンパ腫と攻撃性の点で類似している。

リンパ球の癌への偏向は、その機能の本質にある。 Tリンパ球もBリンパ球も発生の初期に、抗原認識のための遺伝子が再配列、挿入、欠失を繰り返し、その結果、免疫細胞のレパートリーが膨大になる。 B細胞は抗原を認識すると、特異性の高い抗体を産生するために、免疫グロブリン遺伝子と非免疫グロブリン遺伝子の体細胞超変異や、クラススイッチの際の二本鎖切断や組換えを受け、急速に増殖していく。 同時に、DNA損傷応答やアポトーシスなど、突然変異誘発に対する正常な細胞チェックがダウンレギュレートされ、細胞分化が転写的に抑制される。

これらのプロセスは、病原体を排除する免疫系の能力にとって重要ですが、Tリンパ球およびBリンパ球を、リンパ腫を特徴づける染色体転座やその他の突然変異の危険にさらすことにもなります。 これらの過程は通常、胚中心内で起こり、PVRLで最もよく見られる亜型のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）のようなものを生じさせることがあります。 同様の過程は、生殖巣の外側で繰り返し病原体にさらされる部位で起こり、辺縁帯（MZ）リンパ腫や粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫を生じさせる可能性がある。 特に、クラミジア・ピスタチーやシェーグレン症候群による眼窩感染に伴う反復抗原刺激は、多くのブドウ膜リンパ腫と同様に、眼窩リンパ腫に典型的な節外辺縁帯リンパ腫（EZML）1、2 を生じさせる可能性があります。

I. PVRL

網膜硝子体原発リンパ腫の主な特徴は以下のとおりです：

– 臨床症状。 PVRLは、中高年の患者では網膜病変を伴わない硝子体炎として現れ、若年者では稀である。 3 臨床症状および臨床検査所見は様々ですが、最も一般的な症状は眼のかすみと浮遊物です。 通常、大きな均質な単細胞として現れる中程度の硝子体細胞やヘイズ、網膜色素上皮の色素変化などがあり、前眼部は静かな状態です。 半数の患者で明らかな黄色の網膜下浸潤があり、時に固形RPE剥離に至ることがあります。 光干渉断層計でRPEからの局所的な結節状突起やRPE下浸潤がほとんどの眼で認められ、蛍光血管造影で低蛍光の局所病変が認められることがあります。 黄斑浮腫や網膜血管の漏出はまれな所見であり、視神経は様々な形で侵されます。 4 網膜血管炎、炎症性緑内障、神経栄養角膜症、脈絡膜剥離、網膜変性、黄斑低浸透、網膜静脈閉塞、視神経浮腫などの非定型所見があります5

– T細胞原発網膜硝子体リンパ腫。 T細胞性PVRLは、B細胞性PVRLよりも前部ぶどう膜炎を呈することが多く、虹彩に浸潤している可能性が高い。 中枢神経系への浸潤はB-PVRLと同程度の割合で起こるが、全身性リンパ腫の存在がより一般的である。 メトトレキサートは他の化学療法と併用することが可能ですが、一般に腫瘍の反応性は低く、B-PVRLに比べて寛解に至ることはあまりありません。 6

成人T細胞白血病/リンパ腫（ATL）は、ヒトTリンパ栄養ウイルス1型（HTLV-1）に起因し、皮膚およびCNSリンパ腫に伴う眼内リンパ腫のまれな原因である。 HTLV-1ウイルスは日本、カリブ海諸国および中央アフリカで流行しており、前部、中間部または汎ぶどう膜炎のほか、痙攣性麻痺やミオパシーを引き起こします。 ATLはHTLV-1キャリアではまれであり、40～60歳代で5％未満に発症する。 血管炎や症候性硝子体炎、FA上のleopard spottingが見られることもあります。 8 ATL は、良性から侵襲性までの連続した変化に沿った 4 つのサブタイプの 1 つであり、後者は化学療法に抵抗性で、4 ～ 6 ヶ月以内に死亡することが報告されています8。

眼内リンパ腫の診断は、歴史的には硝子体から分離された大きな不規則核と顕著な核小体を有する異型リンパ球の組織学的所見によって行われていた。

これらの研究は、主にBおよびTリンパ球マーカーに対する免疫組織化学染色によって増強された。 現代の方法論では、フローサイトメトリーにより、複数の表面マーカーを同時に評価し、サンプルのプロファイリングをより完全に行うことが可能である。 さらに、ポリメラーゼ連鎖反応を用いて、免疫グロブリン遺伝子やT細胞受容体のクローン性再配列を検出することができる。 IL-10 は抗腫瘍免疫反応に強く関連する制御性サイトカインであるのに対し、IL-6 はほとんどの感染性および炎症性ぶどう膜反応に中心的に関与している。 これらのサイトカインの相対的な上昇は、しばしば腫瘍と炎症プロセスの優れた識別因子となりますが、Wilmer Eye InstituteのEsen Akpek医学博士と彼女のグループを含む複数の研究者が実証したように、絶対的な診断指標ではありません10

4.5 mlという大量の未希釈検体が、検体を薄めないように点滴を停止させた標準の3ポート、20～25ゲージによるガラス切除法で採取可能です。 手技中に空気またはペルフルオロンを注入することで、低血圧を防ぎつつ希釈しない検体を維持することができます。

この方法による診断率は10～75％と報告されている11。 (このばらつきは、検体処理のばらつきによるものと思われます）また、診察室で硝子体タップを用いて、あるいは23gaの携帯型硝子体手術装置（Intrector、Insight Instruments、Stuart、Florida）12を用いて硝子体サンプルを得ることができますが、この方法はサンプルサイズが小さいため限界があり、眼内リンパ腫を疑う症例での検証は行われていません。

硝子体サンプルからPVRLを細胞学的に診断する際の課題として、リンパ腫細胞よりも数が多い反応性Tリンパ球およびマクロファージの大量浸潤、およびリンパ腫細胞の脆弱性が挙げられます。 直感的には、太い針や太いゲージの硝子体手術器を用いて穏やかに吸引する方が、細いゲージの硝子体手術よりもリンパ腫細胞の完全性を保てるように思えるかもしれませんが、ある技術の優劣は決定的ではありません11。代わりに、胎児仔牛血清を添加した細胞培養液を直ちに加え、低温輸送して迅速に処理すれば、診断の収率を最適化できます13。重要なのは、複数のパラメーター（組織学、フローサイトメーター、サイトカイン、PCR解析）を組み合わせることによって診断の収率を高めることができる点です。

術前の病理医との相談も重要である。 理想的には、副腎皮質ステロイドによる治療前に検体を採取することである。しかし、これらの症例は、ステロイドの反応が不十分であったり、一過性であったりした後に初めて疑われることが多い。 7034>

PVRL患者の約65～90％は、発症時にPCNSLを有しているか、いずれ発症する。3 このため、CNS病変の有無を徹底的に評価し、慎重に患者をモニタリングすることが重要である。 造影MRイメージングも実施し、腫瘍専門医と相談の上、脳脊髄液の分析を行わなければなりません。 脳脊髄液の細胞診は、一般に低収率ではあるが、より侵襲的な硝子体あるいは脈絡膜生検を行わずに済む可能性がある。

治療

PVRLは一般に放射線感受性が高く、メトトレキサート14およびB細胞PVRLの場合はリツキシマブによく反応する。15治療は腫瘍医と調整しながら行うことが望ましく、最終的には患者の意向に合わせることができる。 無作為化比較試験は行われていないが、国際原発性中枢神経系リンパ腫共同グループシンポジウムの勧告では、片側眼部疾患をメトトレキサートとリツキシマブを単独または30～35Gyの外部照射療法と併用した局所療法で治療することとしている。 両側の眼病変は、局所治療または全身化学療法、特に硝子体内化学療法を併用することができます。 最後に、中枢神経系が侵された場合、全身療法では硝子体への浸透が限られているため、硝子体内化学療法に加え、高用量のメトトレキサートとリツキシマブを全身投与することが推奨される。 3

PVRLの視力予後は、臨床症状が始まってすぐに治療を開始しない限り、一般的に限られており、治療後の眼球再発は22%である。16 CNS疾患は患者の65～90%でPVRLと同時または診断後に発生し、複数の、しばしば不顕性、同時病巣を示すと考えられる3 したがって、全身療法は不顕性疾患を治療または予防するために一部により提唱されている。 中枢神経系リンパ腫の典型的な治療は、メトトレキサートベースの強力な静脈内化学療法であり、これはしばしば髄腔内化学療法および/または全脳照射と併用され、大きな病的状態を伴う。 レトロスペクティブではあるが、PVRLに関するこれまでで最大の研究16は78人の患者を対象とし、局所治療、全身治療、または併用療法を受けた患者の間でCNS疾患の発生に有意差はないことを明らかにしたものである。 この欧州の研究では、患者の平均36％がCNS病変を発症したのに対し、国際研究17では47％で、これも治療群間のCNS病変の差は認められませんでした。

ii. ブドウ膜リンパ腫

ブドウ膜リンパ腫については、診断の手がかりと治療の面で留意すべき点がある：

-臨床症状。 PVRLには性別の偏りはありませんが、一方、ぶどう膜リンパ腫は男性に多く、60～70歳代に発症し、ほとんどの場合、目のかすみや無症状で発症します。 通常、片側性に発症しますが、三次紹介施設では両側性の症例が最大で54％報告されています18。ほとんどの患者は全身性リンパ腫ではありません。 眼科的所見としては、多巣性でクリーム色の黄白色の脈絡膜病変19、しばしば初期に低蛍光、後期にFAで高蛍光を示し、脈絡膜ひだ、脈絡膜血管の不明瞭化、網膜剥離、さらにまれではあるがぶどう膜液貯留がある18

Figure 1.眼科的特徴 70歳女性が，1年以上前から右眼のかすみ目や常にキラキラした閃光を感じるようになったという病歴で受診した。 彼女は白内障手術を受け，その後，硝子体炎と白いクリーム状の網膜下病変を発症したため，ボリコナゾールを投与されていた。 病変が改善せず，左眼に硝子体炎を発症したため，当院に紹介された． 来院時、視力は右目で数指、左目で20/50であった。 検査では、微細な角膜沈着物や水晶体沈着を伴う軽度の前房炎、1+の硝子体炎、2+のヘイズ、下層雪だるま、さらに（A）黄斑ひだや散在するクリーム状の黄白色網膜下浸潤、豹変したRPE（矢印）などが確認された。 (B）右眼のフルオレセイン血管造影では、大きめの網膜下病変によるブロッキングのほか、硝子体破片（矢頭）、黄斑部の軽度斑状染色、leopard-spot RPE変化部での斑状窓欠損（矢印）などが確認された。 (C) 鼻腔病変の1つを通したOCTでは、網膜外側のリンパ腫細胞を表すと思われる点状の高反射率と、高反射物質のRPE下沈着を伴う色素上皮剥離を認めた。 左眼の検査では、0.5+の硝子体細胞とヘイズ、OCTでも見られた嚢胞状黄斑浮腫以外の異常のない眼底、右眼で見られたものと同様の点状過反射病巣が認められた（D）。 (E）FAでは小窩裂溝漏出と網膜全体にびまん性の斑点状染色を認めた。 右眼の硝子体および網膜下生検でCD19+CD5+CD10- B細胞リンパ腫細胞が検出された。 MRIでは病変は認められず，メトトレキサート（400 mcg/0.1 ml）およびリツキシマブ（1 mg/0.1 ml）の硝子体内投与で治療された． その後，頭痛，顔面圧迫感，平衡感覚障害，左視野欠損が出現し，右側頭葉後部と左前頭葉に病変があることが判明した． その後、全身性の大量メトトレキサートとリツキシマブによる治療が行われた。

鑑別診断は幅広く、無色素性ぶどう膜黒色腫や転移のほか、感染症、特に結核、サルコイドーシス、多巣性脈絡膜症、後部強膜炎、ぶどう膜液貯留などがある。

眼球付属器への浸潤・進展は一般的で、ピンク色の結膜下病変またはテノン下病変として現れることが多い。 また、虹彩・毛様体リンパ腫に多い特徴として、前眼部炎症、隅角構造への浸潤による緑内障・眼圧上昇、眼球外進展による上強膜静脈圧上昇、閉眼を伴うルベオーシスなどがあります19。

OCTは、基礎となる脈絡膜腫瘍の成長を反映する網膜の変化を明らかにし、小さい腫瘍は滑らかまたは穏やかな網膜輪郭を、大きい腫瘍は波打つまたはうねる網膜形状、ならびにRPEおよび網膜外層の不規則性を伴う。20 強化深視化OCTは、基礎となる腫瘍の詳細を示すことがある。 Bスキャン超音波検査では、0.9～8.9mmの音響的に空洞な脈絡膜の肥厚、およびさまざまな硝子体炎が認められる21

アイリスリンパ腫では、かすみ目および痛みを伴う目の充血を呈する。 検査では、前眼部の炎症または仮性低眼圧症、角膜沈殿物、後シネクイアおよび毛様体注射が認められる。 これらの腫瘍は前部ぶどう膜炎を装うことがあるが、いくつかの特徴として、浸潤性虹彩または毛様体病変、異常な虹彩血管、黄斑および結膜サーモンパッチ病変が含まれる。 虹彩のリンパ系腫瘍は、非悪性リンパ増殖性病変の場合もあるが、多くの場合、高悪性度のB細胞リンパ腫、あるいはT細胞リンパ腫である。 あるシリーズでは、患者の約半数が虹彩原発リンパ腫で、半数が全身転移を有していた22

Figure 2. 89歳男性が半年前から左眼に「クモの巣」があり，外用薬やテノン下ステロイドで改善しないことと，右眼に新たな浮遊物があることを指摘された。 来院時、視力は右眼20/30、左眼は求心性瞳孔欠損を伴う手指運動であった。 検査では、右目に2+の硝子体細胞と軽度の黄斑色素変化（A）、左目に3+の硝子体細胞とヘイズ、円板浮腫・浸潤、閉塞性血管炎、網膜白化を認めた（B）。 FAでは右黄斑に軽度の豹紋状粒状斑を認め（C）、左眼に閉塞性血管炎を認めた（D）。 ICGでは右黄斑に数個の色素沈着斑を認めた（E）。 左黄斑部のOCTでは、びまん性の黄斑部浸潤を認めた（F）。 右黄斑には小さな網膜下沈着があった（図示せず）。 広義の鑑別ではリンパ腫が上位を占め，スルファメトキサゾール/トリメトプリムとバルガンシクロビルの内服を開始し，翌日，メトトレキサート，ガンシクロビル，フォスカルネット，クリンダマイシンの硝子体内注射による診断的硝子体手術が施行された． 硝子体手術標本からはCD19+CD5-CD10-weak kappa large B細胞のみが検出された。 全身あるいは中枢神経系リンパ腫のワークアップは陰性であった。 網膜のびまん性浸潤は3週間後に改善したが（G），視力は改善せず，視神経の浸潤が原因であると思われた． その後，両目にメトトレキサートとリツキシマブを投与したが，リツキシマブ投与後，右目に閉塞性血管障害（Occlusive Vasculopathy）を発症した． その後，メトトレキサート静注を1年近く続けていたが，右目に再発の懸念がある傍大脳病変を発症した．

– 病態生理。 ぶどう膜リンパ腫は、リンパ球過形成、リンパ球新形成および節外辺縁帯リンパ腫（EMZL）として議論の余地があるが、免疫組織化学的およびPCRの結果から、リンパ増殖性病変から低悪性度リンパ腫までのスペクトラムを示すことが示唆されている。 これらは主にIgM+で、通常Ig軽鎖に関して単型であり、全身性EMZLとの類似性は様々なレベルである。 一部の症例ではPCRにより単クローン性を示す。 興味深いことに、眼球外延部は通常、より良性に見える細胞、あるいは完全に反応性の浸潤で構成されており23、反応性細胞は主に小型のCD20+ B細胞で、反応性T細胞はPVRLに比べてはるかに少ない24

– 二次性ぶどう膜リンパ腫。 最も一般的な二次性または転移性脈絡膜リンパ腫はDLBCLで、次いで多発性骨髄腫、B細胞慢性白血病、
髄外形質細胞腫、リンパ形質細胞性リンパ腫、EMZLおよびワルデンストーム・マクログロブリン血症である3,21。 虹彩および毛様体への浸潤は二次性ぶどう膜リンパ腫ではるかに多く（20～30％、原発性ぶどう膜リンパ腫ではわずか4～8％）、これらの前部ぶどう膜リンパ腫はやや悪性度が高い傾向がある21

診断

ぶどう膜リンパ腫の診断は時に、疾患の上丘、結膜または眼窩成分を採取して行うことができる。 しかし、上述のように、これらはぶどう膜成分よりもリンパ増殖細胞や反応性炎症細胞である可能性が高いのです。

図3． 77歳の女性が，左眼のかすみ目，痛み，涙を訴えて受診した。 視力は右目20/20，左目20/60であった。 眼圧は外眼部11mmHg、内眼部25mmHgであった。 左眼に2+ cellを認め，下角膜全体にmutton-fat keratic precipitateを認めた。 肉芽腫性片側ぶどう膜炎のためステロイド外用とサイクロプレジーの治療を受けていた。 眼圧は52mmHgまで上昇し，最終的に緑内障濾過手術と白内障摘出術を施行した。 3ヵ月後の再診時、硝子体炎に加え、新生血管浸潤性虹彩病変を認めた（A）。 超音波検査で虹彩角膜触知とリンパ増殖性病変または炎症性病変を示唆する虹彩後方混濁を認めた（B）。 虹彩生検を施行したところ、虹彩間質に中型リンパ球がびまん性に浸潤し、時折クロマチンが塊状になり、核小体がまれに認められた（C）。 フローサイトメトリーでは，高増殖率（MIB-1免疫組織化学染色で5333>90%）のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫と最も一致する所見であった。 フローサイトメトリーによる免疫プロファイルは、CD20、BCL-2、BCL-6、MUM-1が陽性、CD5とCD10が陰性であった。 増殖分画は90％であった。 MRIでは右頭頂部と両側脳梁に病変があり，多巣性CNS病変が認められた(D)． 患者は全身治療を拒否し、メトトレキサートによる局所治療のみであった。

あるいは、脈絡膜病変の経静脈的または経強膜的針吸引、あるいは直接虹彩または毛様体生検でサンプルを得ることができる。 また、硝子体成分はリンパ増殖性または反応性であることが多く、必ずしも診断上有用ではない。 リンパ腫の全身検査としては、脳のMRI、全血球数、血清蛋白電気泳動、腹部および胸部CTまたはPETスキャン、骨髄生検が必要である。

治療

原発性脈絡膜リンパ腫の予後は非常に良好で、大多数が放射線療法後に完全寛解、化学療法後に安定または不完全寛解となる。 転移性脈絡膜リンパ腫の予後は原発診断によるが、ある研究では患者の3分の1が癌に屈した。21 最終的なCNS病変はPVRLではかなり一般的だが、全身性またはCNSリンパ腫の発生は原発性脈絡膜リンパ腫ではまれである25、26

まとめると、眼内リンパ腫は稀で臨床的に多様だが、特定のシナリオではこの潜在的に破壊的な腫瘍を疑わせるべきである。 特に、40歳以上の患者における孤立性慢性硝子体炎、片側多巣性脈絡膜病変および反応性の低い片側後ぶどう膜炎は、超音波検査、FA、個々の病変のOCTおよび硝子体生検などのさらなる評価、またはぶどう膜炎の専門医または眼腫瘍医に紹介することを促すべきである。 レビュー

ハスマン博士はユタ大学モランアイセンターのぶどう膜炎フェロー、シャクール博士は助教授です。 いずれの著者も記事で言及された製品に金銭的な利害関係はありません

1. van den Brand M, Scheijen B, Hess CJ, van Krieken JHJ, Groenen P. Pathways towards indolent B-cell lymphoma – Etiology and therapeutic strategies. Blood Rev 2017;31:6:426-435.

2.クープランド SE. リンパ腫の分子病理学． Eye (Lond) 2013;27:2:180-189.

3. Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma.網膜硝子体リンパ腫の分子病理学。 国際原発性中枢神経系リンパ腫共同グループシンポジウムからの報告。 Oncologist 2011;16:11:1589-1599.

4.デイビスJL. 眼内リンパ腫。 臨床的な観点から。 Eye (Lond) 2013;27:2:153-162.

5. Abusamra K, Oray M, Ebrahimiadib N, Lee S, Anesi S, Foster CS. 眼内リンパ腫。 臨床病理学的特徴、硝子体所見、治療成績など26例の記述的データ。 Ocul Immunol Inflamm 2016:20:1-6.

6. Chaput F, Amer R, Baglivo E, et al. 眼内T細胞性リンパ腫: 臨床像、診断、治療、および転帰。 Ocul Immunol Inflamm 2017:25:5:639-48.

7. Merle H, Hage R, Meniane JC, et al. Human T-cell lymphotropic virus Type-1の感染に関連する成人T細胞白血病/リンパ腫における網膜症状. Retina 2016;36:7:1364-1371.

8.Liu MM, Furusato E, Cao X, Shen D, Chan CC. ヒトT-lymphotropic virus type 1に関連した成人T細胞白血病/リンパ腫の眼症状および病理学的所見。 Rare Tumors 2010;2:4:e63.

9. Wang Y, Shen D, Wang VM, Sen HN, Chan CC. 網膜硝子体原発リンパ腫の診断のための分子バイオマーカー。 Int J Mol Sci 2011;12:9:5684-5697.

10. Akpek EK, Maca SM, Christen WG, Foster CS. 硝子体インターロイキン-10レベルの上昇は、眼内中枢神経系リンパ腫の診断にはならない。 Ophthalmology 1999;106:12:2291-2295.

11. Kanavi MR, Soheilian M, Hosseini SB, Azari AA. 眼内リンパ腫の疑い例における25ゲージ経結膜診断的硝子体手術。 ケースシリーズと文献のレビュー。 Int J Ophthalmol 2014;7:3:577-581.

12. コッホFH、コスMJ. Intrector技術を用いたマイクロ切開硝子体手術法。 Arch Ophthalmol 2011;129:12:1599-1604.

13. Ranty ML, Laurent C, Aziza J, et al. 硝子体液からの眼内リンパ腫の細胞学的診断の改善。 Histopathology 2015;67:1:48-61.

14. Smith JR, Rosenbaum JT, Wilson DJ, et al. 眼病変を有する原発性中枢神経系リンパ腫の管理におけるメトトレキサート硝子体内投与の役割.Smith JR, Rosenbaum JT, Wilson DJ, et al. Ophthalmology 2002;109:9:1709-1716.

15. Larkin KL, Saboo US, Comer GM, et al. 網膜硝子体リンパ腫の治療における硝子体内リツキシマブの使用について. Br J Ophthalmol 2014;98:1:99-103.

16. Riemens A, Bromberg J, Touitou V, et al.網膜硝子体原発リンパ腫の治療戦略。 17施設の欧州共同研究。 JAMA Ophthalmol 2015;133:2:191-197.

17. Grimm SA, Pulido JS, Jahnke K, et al.原発性眼内リンパ腫: 国際原発性中枢神経系リンパ腫共同グループの報告。 Ann Oncol 2007;18:11:1851-1855.

18. Aronow ME、Portell CA、Sweetenham JW、Singh AD. ブドウ膜リンパ腫。 臨床的特徴、診断学、治療法の選択、および転帰。 Ophthalmology 2014;121:1:334-341.

19. Coupland SE, Foss HD, Hummel M, Stein H. Crystal-storing histiocytosisと関連した涙腺の節外辺縁帯B細胞リンパ腫。 Ophthalmology 2002;109:1:105-110.

20. Shields CL, Arepalli S, Pellegrini M, Mashayekhi A, Shields JA. 脈絡膜リンパ腫は14眼で強化深度画像光コヒーレンス・トモグラフィーで穏やかな、波打つ、または起伏のあるトポグラフィーを示す。 Retina 2014;34:7:1347-1353.

21. Mashayekhi A、Shukla SY、Shields JA、Shields CL. 脈絡膜リンパ腫。 臨床的特徴および全身性リンパ腫との関連性。 Ophthalmology 2014;121:1:342-351.

22. Mashayekhi A、Shields CL、Shields JA. リンパ腫による虹彩の病変。 13例のレビュー。 Clin Exp Ophthalmol 2013;41:1:19-26.

23. Cockerham GC、Hidayat AA、Bijwaard KE、Sheng ZM. ぶどう膜の反応性リンパ球過形成」の再評価。 10 症例の免疫組織化学的および分子生物学的解析。 眼科 2000;107:1:151-158.

24. Erickson B, Mantopoulos D, Schoenfield L, Cebulla CM. 原発性ぶどう膜リンパ腫におけるマルチモーダルイメージングと臨床病理学的相関。 Case Rep Ophthalmol 2016;7:1:39-43.

25. Dirani A, Allaire G, Callejo S, et al. 全層網脈絡膜生検により診断された脈絡膜外辺縁帯リンパ腫：症例報告および文献のレビュー. Int Med Case Rep J 2017;10:153-158.

26. Bayraktar S、Stefanovic A、Montague N、Davis J、Murray T、Lossos IS. マージナルゾーンB細胞リンパ腫の中枢神経系症状。 Ann Hematol 2010;89:10:1003-1009.

.