De ongemakkelijke waarheid over openbare en particuliere gezondheidszorg

Iedereen is het eens over het volgende feit: in lage-inkomenslanden wordt het leeuwendeel van de gezondheidszorg verstrekt door de particuliere sector. Op het platteland van India ligt het marktaandeel van de particuliere sector rond de 80 procent. Er bestaat echter onenigheid over de interpretatie van dit feit. De ene opvatting is dat de gratis openbare gezondheidszorg zo ondergefinancierd en onderbemand is dat arme mensen gedwongen zijn om ongekwalificeerde en ongereguleerde artsen uit de particuliere sector (vaak “kwakzalvers” genoemd) te betalen voor behandeling. Een heel andere interpretatie is dat artsen in de particuliere sector, doordat zij door de patiënt worden betaald, een betere service verlenen – om te beginnen omdat zij ook daadwerkelijk in de kliniek aanwezig kunnen zijn – en dat arme mensen er daarom voor kiezen de gratis openbare kliniek links te laten liggen en naar de particuliere arts te gaan.

Wij zullen dit meningsverschil wellicht nooit oplossen, omdat het gebaseerd is op verschillen in waarden (is gezondheid een recht, zoals vrijheid, of een dienst, zoals vervoer?), economische modellen (wat is de reden voor overheidsinterventie?) en schattingen van parameters (reageren particuliere artsen op stimulansen?). Pogingen om licht te werpen op het laatste punt worden geplaagd door meetproblemen, omdat openbare en particuliere artsen een verschillende mix van patiënten zien, en verschillende mensen ervoor kiezen om in de openbare en de particuliere sector te gaan werken, zodat hun verschillende reacties op stimulansen – met inbegrip van de kwaliteit van de zorg – strikt genomen niet kunnen worden vergeleken. Dat heeft mensen er niet van weerhouden om te proberen publieke en private gezondheidszorg te vergelijken, met uiteenlopende resultaten, waarvan de meeste niet robuust zijn. Van de 182 studies in de literatuur vinden Coarasa, Das en Gunnerson er slechts twee die controleren voor verschillen in de mix van patiënten en in het soort artsen in de twee sectoren.

In een belangrijk artikel dat vorige maand werd gepubliceerd, “Quality and Accountability in Healthcare Delivery,” hebben vier van mijn collega’s en vrienden, Jishnu Das, Alaka Holla, Aakash Mohpahl, en Karthik Muralidharan (DHMM), een zorgvuldige vergelijking ondernomen tussen de publieke en private sector op het platteland van Madhya Pradesh, India. Zij coachten een groep “gestandaardiseerde patiënten (SP’s)” om de symptomen te presenteren die horen bij drie aandoeningen – onstabiele angina, astma en dysenterie bij een kind (dat thuis is). Vervolgens stuurden ze deze SP’s naar willekeurig geselecteerde openbare en particuliere zorgverleners en vergeleken ze de antwoorden van de artsen met een reeks meetcriteria (checklists van vragen en onderzoeken, waarschijnlijkheid van het stellen van een juiste diagnose, en geschiktheid van de behandeling) om de “kwaliteit van de zorg” te meten.”

De resultaten zijn, op zijn zachtst gezegd, opvallend. Hoewel zij meestal niet gekwalificeerd waren, spanden de particuliere zorgverleners zich aanzienlijk meer in en waren zij niet slechter in het stellen van de juiste diagnose of het aanbevelen van de juiste behandeling dan hun collega’s uit de overheidssector. En dat in een context waarin de algemene kwaliteit van de gezondheidszorg op het Indiase platteland vrij slecht is.

Om het effect van het soort praktijk te isoleren en verschillen in kwalificaties te controleren, ging DHMM verder en bekeek een steekproef van gekwalificeerde openbare artsen die ook een particuliere praktijk hadden. Zij ontdekten dat dezelfde artsen meer tijd met patiënten doorbrachten, hen beter diagnosticeerden en vaker de juiste behandeling aanboden in hun privépraktijk dan in de openbare klinieken. Opmerkend dat “gratis” openbare gezondheidszorg niet gratis is voor de belastingbetaler, vergelijken ze de kosten per patiënt in de twee sectoren en vinden ze dat deze vier keer hoger zijn in de openbare sector.

Al deze en andere resultaten in het artikel, evenals Jishnu’s eerdere werk met Jeff Hammer, roepen vragen op over uitspraken als “gezondheidszorg moet gratis worden verstrekt door de overheid”. Tenzij de beloning van de arts op de een of andere manier wordt gekoppeld aan de prestaties, is de kans groot dat de kwaliteit van de zorg in de publieke sector slechter zou zijn dan in de particuliere sector.

Dit is geen argument ten gunste van gebruikersvergoedingen. De beloning van de openbare arts zou door de staat kunnen worden verstrekt, maar gekoppeld aan de prestaties, zoals is ingevoerd in sommige op resultaten gebaseerde financieringsinitiatieven over de hele wereld. Dergelijke regelingen stuiten echter vaak op verzet van de vakbonden van artsen, niet in het minst omdat zij een bedreiging vormen voor de inkomsten van openbare artsen (zoals die in Madhya Pradesh), wier bezoldiging momenteel zelfs onafhankelijk is van hun aanwezigheid in de kliniek. Bovendien stijgt de vraag naar gezondheidszorg met het inkomen, zodat het gratis verstrekken van gezondheidszorg aan iedereen een regressieve (d.w.z. rijke) subsidie is. Als regeringen, om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en te voorkomen dat de rijken worden gesubsidieerd, gebruikersvergoedingen invoeren, moeten zij ervoor zorgen dat arme mensen zich deze vergoedingen kunnen veroorloven door hen tegoedbonnen, gerichte geldoverdrachten en dergelijke te geven.

Zoals DHMM opmerkt, is een op de markt gebaseerde verstrekking van gezondheidszorg, met zijn ingebouwde verantwoordingsmechanisme, een levensvatbaar alternatief – niet voor de ideale overheidssector, maar voor de sector die we in de echte wereld aantreffen.