Origem anômala de alto risco da artéria coronária direita | Revista Española de Cardiología

Ao Editor,

Apresentamos o caso de uma mulher colombiana de 31 anos de idade, sem fatores de risco cardiovascular ou história médica relevante, que foi encaminhada a um cardiologista por dor torácica opressiva aos esforços de possível origem coronariana e de 5 anos de evolução. Ao exame físico não foram encontrados achados patológicos de interesse. O ECG mostrou ritmo sinusal de 50 bpm, sem alterações de repolarização; a radiografia de tórax foi normal; o ecocardiograma transtorácico mostrou ventrículo esquerdo de tamanho normal com função preservada, sem alterações na contratilidade geral e segmentar. Foi realizado teste de estresse máximo de acordo com o protocolo de Bruce, que resultou em sinais clínicos positivos e sinais elétricos negativos para cardiopatia isquêmica.

Com estes achados e dado o baixo risco de cardiopatia isquêmica do paciente, foi solicitada uma angiografia de tomografia computadorizada (TC) cardíaca. Trata-se de um estudo anatomopatológico não invasivo que permite avaliar as artérias coronárias e caracterizar a placa aterosclerótica1 (deve-se ter em mente que ela não fornece informações coronarianas funcionais). A viabilidade e precisão diagnóstica deste estudo melhorou devido ao uso generalizado de tomógrafos multidetectores de 64 lâminas. Os sistemas atuais fornecem uma visão clara das principais artérias coronárias e seus ramos, com resolução espacial semelhante à da angiografia convencional.2 A utilidade desta técnica é que ela fornece um valor preditivo negativo máximo (99%-100%) para excluir a doença coronariana.3 Assim, esta técnica influencia significativamente a estratificação de pacientes selecionados de baixo ou intermediário risco que chegam ao serviço de emergência com dor torácica.2

Foi realizado um estudo de tripla exclusão após informar os pacientes e obter seu consentimento livre e esclarecido para inclusão em um protocolo institucional. Foi negativo para tromboembolismo pulmonar e síndrome aórtica aguda, enquanto a angiografia coronária não invasiva (TC helicoidal de 64 cortes em aquisição prospectiva com reconstrução volêmica realizada em ritmo sinusal e escore de cálcio 0) mostrou codominância; artéria circunflexa normal e artéria descendente anterior esquerda e seus ramos; e artéria coronária direita anômala proveniente do seio de Valsalva esquerdo (Figura 1A) com calibre reduzido devido à hipoplasia do óstio e origem angulosa na aorta. Além disso, o seu curso decorreu entre a artéria pulmonar e a aorta ascendente (Figura 1B e C). Todos estes achados indicam uma origem anômala de alto risco da artéria coronária direita.

Figure 1. Tomografia computadorizada de 64 piolhos (aquisição prospectiva) com reconstrução volêmica: artéria coronária direita anômala decorrente do seio de Valsalva esquerdo, diminuição do calibre e curso interarterial.

A origem anômala congênita das artérias coronárias é vista em 1% a 1,2% de todos os angiogramas coronarianos. 0,5% delas apresentam lesões de alto risco do tronco principal esquerdo ou ramo descendente anterior com origem no seio oposto de Valsalva. As anomalias coronarianas são a causa de 15% das mortes súbitas em atletas. Em 80% das autópsias de atletas após morte súbita com artérias coronárias de origem anômala, a artéria coronária afetada corre entre a aorta e a artéria pulmonar. Atualmente, a descrição anatômica de uma artéria coronária que passa entre a aorta e a artéria pulmonar em uma pessoa jovem (menos de 50 anos) é um fator de risco importante para um evento adverso, com ou sem sintomas.4 Neste caso, após confirmação diagnóstica por angiografia coronária invasiva, optamos pela revascularização cirúrgica por reimplante coronário (indicação AHA/ACC3 classe I). Vale ressaltar que pudemos confirmar a origem anômala e o curso interarterial da artéria coronária e, além disso, encontramos um curso intramural de 2cm a partir da superfície média do seio direito. Reimplantamos a artéria coronária direita no seio não coronariano, sem complicações e com bom resultado (Figura 2A-C).

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Figure 2. Artéria coronária direita reimplantada no seio não-coronariano, sem estenose residual.