Differential Diagnosis of Acute Bilateral Uveitis in the Rheumatologist's Office | Reumatología Clínica

Given the multiorgan involvement in systemic diseases, there is a growing trend towards the establishment of multidisciplinary services for outpatient care. W ostatnich latach obserwujemy powstawanie jednostek wspólnych z dermatologami, pulmonologami lub nefrologami, a ostatnio także z okulistami. Zapalenie błony naczyniowej oka w 50% przypadków jest stanem izolowanym, jednak szczegółowy wywiad, dokładne badanie przedmiotowe i ogólne badania laboratoryjne z badaniem immunologicznym w pozostałych 50% przypadków ujawniają chorobę reumatyczną leżącą u podłoża schorzenia.1 Istnieją schorzenia, takie jak spondyloartropatie i sarkoidoza, z którymi zapalenie błony naczyniowej jest często kojarzone; istnieją jednak mniej powszechne choroby, których nie powinniśmy przeoczyć.

Opisujemy przypadek 46-letniej kobiety z wywiadem w kierunku wirusa zapalenia wątroby typu C, endometriozy i migreny, która zgłosiła się z zaczerwienionym okiem i ostrym bólem w lewym oku. Rozpoznano u niej zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, a po wykluczeniu infekcji jako przyczyny, zastosowano leczenie miejscowe glikokortykoidami. W ciągu następnych tygodni rozwinęło się u niej zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej w prawym oku i pojawiło się na nowo w oku przeciwległym, przy czym żadne z tych objawów nie ustąpiło całkowicie po zastosowaniu leczenia. Nie miała żadnych towarzyszących objawów klinicznych ani oznak lub objawów sugerujących chorobę autoimmunologiczną lub zakaźną. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono ostrą niewydolność nerek, ze stężeniem kreatyniny 2,15mg/dl i białkomoczem 1g w ciągu 24h, bez mikrokrwawienia, glikozurii i jałowego ropomoczu. Ze względu na podejrzenie choroby układowej pacjentka została skierowana do dalszej oceny. Wykonano badanie immunologiczne, w którym oznaczono czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA) i przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), wszystkie były ujemne; poziom dopełniacza i immunoglobulin był prawidłowy, testy na HLA-B27 i HLA-B51 były ujemne, a poziom enzymu konwertującego angiotensynę był prawidłowy. Ze względu na postępujące pogorszenie filtracji kłębuszkowej wykonano biopsję nerki. Wynik badania histologicznego był zgodny z ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek. Na podstawie wyników badań klinicznych, analitycznych i histopatologicznych rozpoznano cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek z zapaleniem błony naczyniowej oka (tubulointerstitial nephritis with uveitis – TINU) i rozpoczęto leczenie doustnymi glikokortykoidami w dawce 0,5mg/kg/dobę, a następnie zmniejszano ich dawkę aż do odstawienia po 8 miesiącach leczenia. Czynność nerek pacjentki powróciła do normy, białkomocz ustąpił, a po 12 miesiącach obserwacji nie wystąpiły u niej nowe epizody zapalenia błony naczyniowej.

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek z zapaleniem błony naczyniowej (zespół TINU) jest rzadkim schorzeniem, które jest nieco nieznane reumatologom. Powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z nawracającym zapaleniem błony naczyniowej oka, którzy często pojawiają się w naszych gabinetach.1 W zależności od obrazu choroby diagnostyka różnicowa zapaleń błony naczyniowej obejmuje choroby przedstawione w tabeli 1. W diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej należy uwzględnić spondyloartropatie, zakażenia cytomegalowirusowe, zakażenia wirusem opryszczki zwykłej lub półpaśca, nawracające zapalenie polichondritis, toczeń rumieniowaty układowy, chorobę Behçeta i zespół TINU. Obustronne zajęcie stawów dodatkowo ogranicza alternatywę do spondyloartropatii, choroby Behçeta i zespołu TINU. Dlatego bardzo ważne jest, aby w badaniu tych pacjentów uwzględnić oznaczenie funkcji nerek i badanie moczu. Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1975 roku przez Dobrin i wsp.2 i do chwili obecnej opisano około 250 przypadków,3-5 w większości w piśmiennictwie pediatrycznym, okulistycznym i nefrologicznym. Średni wiek w momencie pojawienia się choroby wynosi 15 lat (zakres: 9-74 lat) i przeważają w niej kobiety. Wśród czynników ryzyka rozwoju ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek wymienia się zakażenia, leki (przeciwzapalne, antybiotyki) i choroby autoimmunologiczne.1,4-6 Objawy kliniczne śródmiąższowego zapalenia nerek są na ogół niespecyficzne: gorączka, utrata masy ciała, zmęczenie i złe samopoczucie. Typowe wyniki badań laboratoryjnych to leukocytoza, niedokrwistość, podwyższony poziom reagentów ostrej fazy (wskaźnik sedymentacji erytrocytów lub białko C-reaktywne), mikrohematuria, proteinuria, glikozuria i/lub pyuria. Oczne objawy zapalenia błony naczyniowej obejmują ból oka, zaczerwienienie oka, utratę ostrości widzenia i światłowstręt. Zapalenie nerek i zapalenie błony naczyniowej oka zazwyczaj nie występują w tym samym czasie, co dodatkowo komplikuje diagnozę. W 65% przypadków zapalenie nerek jest rozpoznawane jako pierwsze, w 21% to zapalenie błony naczyniowej rozwija się wcześniej, a w pozostałych 15% występują one jednocześnie.1 Mandeville i wsp.6 opublikowali szereg kryteriów diagnostycznych, które wymagają potwierdzenia histologicznego lub obszernych dowodów klinicznych ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek i zapalenia błony naczyniowej oka. Choroba nerek może mieć dobre rokowanie, jeśli leczenie zostanie wcześnie rozpoczęte za pomocą systemowych glikokortykoidów. Jeśli jednak choroba nie jest leczona, może dojść do zwłóknienia kanalików śródmiąższowych i pogorszenia przewlekłej funkcji nerek. Z tego powodu konieczna jest wczesna diagnostyka. Nawroty zapalenia błony naczyniowej oka są częste (41%), ale nie zapowiadają ani nie implikują nawrotów choroby nerek.7

Zespół TINU jest stanem, w którym zajęcie nerek może mieć dobre rokowanie przy zastosowaniu systemowej terapii glikokortykoidami. Ważne jest, abyśmy o nim wiedzieli i uwzględnili go w diagnostyce różnicowej uveitidów i ostrych cewkowo-śródmiąższowych zapaleń nerek. Uważamy, że jednostki wielodyscyplinarne są coraz bardziej potrzebne w przypadkach takich jak opisany tutaj, ponieważ umożliwiłyby one bardziej precyzyjne podejście diagnostyczne i terapeutyczne.