How to Manage Intraocular Lymphoma

Chłoniak wewnątrzgałkowy jest rzadką jednostką chorobową i może maskować się jako choroba zapalna oka, często częściowo odpowiadając na leczenie kortykosteroidami. W związku z tym rozpoznanie i leczenie może być opóźnione o wiele lat, co ma znaczący wpływ zarówno na widzenie, jak i śmiertelność. Dlatego świadomość tej choroby i subtelności jej prezentacji, wraz z podejrzliwością kliniczną, jest kluczowa. W tym artykule podzielimy się wskazówkami diagnostycznymi i strategiami leczenia tego podstępnego typu raka.

Definicje i klasyfikacje

Chłoniak wewnątrzgałkowy jest klasyfikowany jako szklistkowo-oczodołowy lub naczyniówkowy w zależności od miejsca występowania, przy czym ten ostatni dzieli się na naczyniówkę, ciało rzęskowe lub tęczówkę. Ponadto, jest klasyfikowany jako pierwotny, gdy dotyczy tylko oka, lub wtórny, gdy jest związany z istniejącymi wcześniej chłoniakami układowymi lub chłoniakami ośrodkowego układu nerwowego. Pierwotny chłoniak witreoretinalny (PVRL) jest blisko spokrewniony z pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego (PCNSL) i jest agresywnym nowotworem złośliwym. Z kolei pierwotne chłoniaki błony naczyniowej są bardziej typowo indolentne, podobne pod względem agresywności do chłoniaków przydatków oka lub oczodołu.

Predylekcja limfocytów do nowotworzenia leży w istocie ich funkcji. We wczesnym okresie rozwoju limfocytów T i B geny odpowiedzialne za rozpoznawanie antygenów ulegają rearanżacji, insercjom i delecjom, w wyniku czego powstaje ogromny repertuar komórek odpornościowych. Po rozpoznaniu antygenu komórki B ulegają szybkiej proliferacji i dodatkowej somatycznej hipermutacji genów immunoglobulinowych i nieimmunoglobulinowych, a także dwuniciowym przerwom i rekombinacji podczas przełączania klas, w celu wytworzenia wysoce specyficznych przeciwciał. Równocześnie, normalne komórkowe kontrole mutagenezy, w tym odpowiedzi na uszkodzenia DNA i apoptozę, są wyciszone, a różnicowanie komórkowe jest transkrypcyjnie hamowane.

Te procesy, krytyczne dla zdolności układu odpornościowego do eliminacji patogenów, również umieszczają limfocyty T i B na ryzyko translokacji chromosomalnych i innych mutacji, które charakteryzują chłoniaki. Procesy te zachodzą zwykle w obrębie ośrodków zarodkowych i mogą prowadzić do powstania chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL), podtypu najczęściej spotykanego w PVRL. Podobne procesy zachodzą poza ośrodkami zarodkowymi w miejscach powtarzającej się ekspozycji na patogeny, potencjalnie dając początek chłoniakom strefy brzeżnej (marginal zone – MZ) lub chłoniakom tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową (mucosal-associated lymphoid tissue – MALT). W szczególności powtarzająca się stymulacja antygenowa związana z zakażeniem oczodołu przez Chlamydia pistaccii lub zespołem Sjögrena może dać początek chłoniakom strefy brzeżnej pozawęzłowej (EZML)1,2 bardziej typowym dla chłoniaka oczodołu, jak również wielu chłoniakom błony naczyniowej oka.

I. PVRL

Następujące cechy pierwotnego chłoniaka szklistkowo-siatkówkowego:

– Obraz kliniczny. PVRL występuje jako zapalenie ciała szklistego bez zajęcia siatkówki u pacjentów w średnim wieku lub starszych, rzadziej u młodszych. Nie ma wyraźnej predylekcji rasowej ani płciowej.3 Prezentacja i wyniki badania klinicznego mogą się różnić, ale pacjenci najczęściej skarżą się na niewyraźne widzenie i łzawienie. Zazwyczaj występuje umiarkowana ilość komórek szklistych, pojawiających się jako duże, jednorodne, pojedyncze komórki, zamglenie, jak również zmiany pigmentowe nabłonka barwnikowego siatkówki, przy spokojnym obrazie przedniego odcinka. U połowy pacjentów występują wyraźne żółte nacieki podsiatkówkowe, które niekiedy mogą prowadzić do litych odwarstwień RPE. Ogniskowe guzkowe projekcje z RPE lub nacieki podtorebkowe mogą być widoczne w optycznej koherentnej tomografii w większości oczu, a angiografia fluoresceinowa może ujawnić hipofluorescencyjne zmiany ogniskowe. Obrzęk plamki i przeciek naczyniowy siatkówki są rzadkimi objawami, a nerw wzrokowy jest zmiennie zajęty. Chociaż przedni odcinek oka jest często spokojny, można zaobserwować zapalenie tęczówki i wytrącenia rogówki.4 Istnieją niezliczone nietypowe wyniki badań, w tym zapalenie naczyń siatkówki, jaskra zapalna, keratopatia neurotroficzna, odwarstwienie naczyniówki, zwyrodnienie siatkówki, przeczulica, hypopyon, okluzja żyły siatkówki i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.5

– T-komórkowy pierwotny chłoniak szklistkowo-siatkówkowy. PVRL z komórek T częściej niż PVRL z komórek B objawia się zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka i częściej dochodzi do zajęcia tęczówki. Zajęcie OUN występuje z podobną częstością jak w przypadku B-PVRL, ale obecność chłoniaka układowego jest częstsza. Nowotwory generalnie gorzej reagują na metotreksat, choć może on być stosowany równolegle z innymi chemioterapiami; rzadziej niż w B-PVRL powoduje remisję. Śmiertelność jest zmienna, ale ogólnie przeżycie jest krótsze niż jeden rok.6

Białaczka/chłoniak z komórek T u dorosłych (ATL), wywołana przez ludzki wirus limfotropowy T typu 1 (HTLV-1), jest rzadką przyczyną chłoniaka wewnątrzgałkowego związanego z chłoniakami skóry i OUN. Wirus HTLV-1 występuje endemicznie w Japonii, na Karaibach i w Afryce Środkowej; wywołuje zapalenie przedniej, pośredniej lub środkowej części błony naczyniowej oka, a także niedowład spastyczny i miopatię. ATL jest rzadka wśród nosicieli HTLV-1, występuje u mniej niż 5 procent pacjentów w czwartej do szóstej dekadzie życia. Charakteryzuje się głębokimi naciekami siatkówki zaczynającymi się w środkowej części obwodu i postępującymi ku tyłowi, co odróżnia tę jednostkę od zapalenia błony naczyniowej oka HTLV-1.7 Może być widoczne zapalenie naczyń i objawowe zapalenie ciała szklistego, a także plamica lamparta na FA. Poza siatkówką i szklistką opisywano zajęcie rogówki, spojówki i oczodołu.8 ATL występuje jako jeden z czterech podtypów na kontinuum transformacji, od łagodnego do agresywnego, przy czym ten ostatni jest oporny na chemioterapię i wiąże się ze śmiertelnością w ciągu 4-6 miesięcy.8

Diagnostyka

Diagnostyka chłoniaka wewnątrzgałkowego była historycznie stawiana na podstawie histologicznego stwierdzenia atypowych komórek limfoidalnych z dużymi nieregularnymi jądrami i widocznymi jąderkami wyizolowanymi z ciała szklistego.

Badania te były rozszerzone o barwienie immunohistochemiczne głównie dla markerów limfocytów B i T. Nowoczesna metodologia obejmuje cytometrię przepływową, która pozwala na jednoczesną ocenę wielu markerów powierzchniowych w celu pełniejszego profilowania próbki. Dodatkowo, łańcuchowa reakcja polimerazy może być użyta do wykrycia klonalnych rearanżacji w genach immunoglobulin lub receptora komórek T. Wreszcie, analiza zewnątrzkomórkowej interleukiny (IL)-10 i stosunku IL-10 do IL-6 poprzez wodnistą lub szklistą kraniotomię została wykorzystana do wskazania chłoniaka z czułością od 0,80 do 0,90 i swoistością od 0,90 do 1,00.4,9 IL-10 jest cytokiną regulacyjną, silniej związaną z przeciwnowotworowymi odpowiedziami immunologicznymi, podczas gdy IL-6 jest centralna dla większości zakaźnych i zapalnych odpowiedzi błony naczyniowej. Podczas gdy względne podwyższenie poziomu tych cytokin jest często dobrym wyróżnikiem procesów nowotworowych i zapalnych, nie jest to bezwzględny wskaźnik diagnostyczny, jak wykazało kilku badaczy, w tym Esen Akpek, MD, i jej grupa z Wilmer Eye Institute.10

Nierozcieńczone próbki o objętości 4,5 ml można uzyskać przy użyciu standardowej witrektomii z trzema portami, 20- do 25-gauge, z wyłączonym wlewem, aby nie rozcieńczać próbki. Podczas zabiegu można zastosować infuzję powietrza lub perfluoronu, aby zapobiec hipotonii przy zachowaniu nierozcieńczonej próbki.

diagnostyczna wydajność wynosi od 10 do 75% przy zastosowaniu tej techniki.11 (Alternatywnie próbki ciała szklistego można uzyskać w gabinecie przez kranik szklistkowy lub za pomocą ręcznego przenośnego urządzenia do witrektomii (Intrector, Insight Instruments, Stuart, Florida),12 chociaż to podejście jest ograniczone przez mniejszą wielkość próbki i nie zostało zatwierdzone w przypadkach podejrzenia chłoniaka wewnątrzgałkowego.

Wyzwania związane z cytologiczną diagnostyką PVRL na podstawie próbek ciała szklistego obejmują dużą infiltrację reaktywnych limfocytów T i makrofagów, które mogą przewyższać liczbę komórek chłoniaka, a także kruchość komórek chłoniaka. Intuicyjnie mogłoby się wydawać, że delikatna aspiracja przez igłę o dużej średnicy lub witrektor o większej średnicy może lepiej zachować integralność komórek chłoniaka niż witrektomia o mniejszej średnicy, ale nie wykazano jednoznacznie wyższości jednej z tych technik.11 Zamiast tego zaleca się natychmiastowe dodanie podłoża do hodowli komórkowych uzupełnionego płodową surowicą cielęcą, transport w niskiej temperaturze i szybkie przetwarzanie w celu zoptymalizowania wydajności diagnostycznej.13 Co ważne, uwzględnienie wielu parametrów (histologia, cytometria przepływowa, analiza cytokin i PCR) zwiększy wydajność diagnostyczną.

Konsultacja przedoperacyjna z patologiem jest również krytyczna. Idealnie byłoby, gdyby próbki były pobierane przed leczeniem kortykosteroidami, ale te przypadki są często podejrzewane dopiero po niewystarczającej lub przejściowej odpowiedzi na steroidy. Pomimo tych wysiłków, w ostateczności może być konieczne powtórzenie witrektomii lub biopsji siatkówki/choreoreoretinalnej.

Około 65 do 90% pacjentów z PVRL będzie miało PCNSL w momencie prezentacji lub w końcu rozwinie się u nich.3 Z tego powodu dokładna ocena i staranne monitorowanie pacjentów pod kątem zajęcia OUN są krytyczne. Należy również wykonać obrazowanie rezonansu magnetycznego z kontrastem, a w porozumieniu z onkologiem należy wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Analiza cytologiczna płynu mózgowo-rdzeniowego, chociaż generalnie mało wydajna, może oszczędzić choremu bardziej inwazyjnej biopsji ciała szklistego lub siatkówki.

Leczenie

PVRL są generalnie promienioczułe i dobrze odpowiadają na metotreksat14 , a w przypadku PVRL z komórek B – na rytuksymab.15 Leczenie najlepiej koordynować z onkologiem i może ono ostatecznie odzwierciedlać preferencje chorego. Chociaż nie przeprowadzono randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, zgodnie z zaleceniami Sympozjum International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group jednostronna choroba oczu powinna być leczona za pomocą terapii miejscowej złożonej z metotreksatu i rytuksymabu podawanych dożylnie, samodzielnie lub w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną o mocy 30-35 Gy. Obustronna choroba oczu może być leczona miejscowo lub za pomocą systemowej chemioterapii, preferując chemioterapię doogniskową. Wreszcie, w przypadku zajęcia OUN, zaleca się ogólnoustrojowe podawanie metotreksatu w dużych dawkach i rytuksymabu wraz z chemioterapią doszklistkową, ponieważ leczenie ogólnoustrojowe ma ograniczoną penetrację do ciała szklistego. Napromienianie całego mózgu z radioterapią oczną jest zarezerwowane dla choroby opornej na chemioterapię.3

Wzrokowe rokowanie w PVRL jest generalnie ograniczone, o ile leczenie nie zostanie rozpoczęte wkrótce po wystąpieniu objawów klinicznych, a nawrót oczny występuje w 22% przypadków po leczeniu.16 Choroba OUN występuje jednocześnie lub po rozpoznaniu PVRL u 65-90% pacjentów i uważa się, że reprezentuje ona liczne, często subkliniczne, ogniska choroby współistniejącej.3 Dlatego też niektórzy zalecają terapię systemową w celu leczenia lub zapobiegania chorobie subklinicznej. Typowym leczeniem chłoniaka OUN jest intensywna chemioterapia dożylna oparta na metotreksacie, która często jest łączona z chemioterapią domózgową i/lub napromienianiem całego mózgu i wiąże się ze znaczną zachorowalnością. Największe, aczkolwiek retrospektywne, dotychczas przeprowadzone badanie PVRL16 obejmowało 78 pacjentów i nie wykazało istotnych różnic w występowaniu choroby OUN między pacjentami leczonymi miejscowo, systemowo lub w sposób skojarzony. W tym europejskim badaniu u średnio 36% pacjentów doszło do zajęcia OUN, w porównaniu z 47% osób w badaniu międzynarodowym,17 w którym również nie stwierdzono różnicy w zajęciu OUN między grupami leczenia.

II. Chłoniak błony naczyniowej oka

W przypadku chłoniaka błony naczyniowej oka istnieją pewne wskazówki diagnostyczne i aspekty leczenia, o których należy pamiętać:

– Prezentacja kliniczna. Podczas gdy PVRL nie wykazuje predylekcji płciowej, chłoniak błony naczyniowej oka, z drugiej strony, występuje częściej u mężczyzn, w szóstej i siódmej dekadzie życia, najczęściej z niewyraźnym widzeniem lub bez objawów. Objawy są zwykle jednostronne, chociaż w ośrodkach referencyjnych odnotowano nawet 54% przypadków obustronnej choroby.18 Większość pacjentów nie ma chłoniaka układowego. Zmiany oczne obejmują wieloogniskowe, kremowe, żółto-białe zmiany naczyniówki,19 często z wczesną hipofluorescencją i późną hiperfluorescencją w FA; fałdy chorioretinalne, zaciemnienie naczyń naczyniówki, odwarstwienia siatkówki i, rzadziej, wysięk w naczyniówce.18

Ryc. 1. 70-letnia kobieta zgłosiła się z historią nieostrego widzenia i ciągłych iskrzących błysków w prawym oku, które rozpoczęły się ponad rok wcześniej. Była leczona operacją zaćmy, a następnie worykonazolem po tym, jak rozwinęło się u niej zapalenie ciała szklistego i biało-kremowe zmiany podsiatkówkowe. Kiedy zmiany nie reagowały i rozwinęło się zapalenie ciała szklistego w lewym oku, została skierowana do naszego instytutu. W chwili zgłoszenia, jej widzenie było liczenie palców w prawym oku i 20/50 w lewym. Badanie ujawniło łagodne zapalenie komory przedniej z drobnymi keratycznymi osadami i złogami soczewki, 1+ zapalenie ciała szklistego, 2+ zamglenie i dolne śnieżne kule, jak również (A) fałd plamki i rozproszone kremowe żółto-białe nacieki podsiatkówkowe, jak również zmiany RPE w kształcie leopard-spot (strzałka). (B) Angiografia fluoresceinowa oka prawego ujawniła blokowanie przez większe zmiany podsiatkówkowe, jak również odłamki szklistki (grot strzałki), łagodne plamiste wybarwienie w plamce oraz plamiste ubytki okienka w obszarze zmian RPE typu leopard-spot (strzałka). (C) OCT przez jedną ze zmian nosowych ujawniło punktową hiperrefleksyjność prawdopodobnie reprezentującą komórki chłoniaka w siatkówce zewnętrznej i odwarstwienia nabłonka barwnikowego ze złogami pod-RPE materiału hiperrefleksyjnego. Badanie lewego oka wykazało 0,5+ komórki ciała szklistego i zamglenie, dno oka bez zmian, poza torbielowatym obrzękiem plamki, widocznym również w OCT (D) z punktowymi ogniskami hiperrefleksyjnymi podobnymi do tych widocznych w prawym oku. (E) FA ujawniła petaloidalny przeciek do rogówki i rozproszone plamiste zabarwienie w całej siatkówce. Biopsja ciała szklistego i podsiatkówkowa z prawego oka ujawniła komórki chłoniaka z komórek B CD19+CD5+CD10-. Rezonans magnetyczny nie wykazał żadnych zmian, a pacjentka była leczona metotreksatem (400 mcg/0,1 ml) i rytuksymabem (1 mg/0,1 ml). Następnie u pacjentki wystąpił ból głowy, ucisk twarzy i zaburzenia równowagi, a także ubytek w lewym polu widzenia i stwierdzono zajęcie tylnej części prawego płata skroniowego i lewego płata czołowego. Następnie leczono ją ogólnoustrojowo metotreksatem w dużej dawce i rytuksymabem.

Diagnostyka różnicowa jest szeroka i obejmuje czerniaka amelanotycznego błony naczyniowej i przerzuty, a także infekcje, zwłaszcza gruźlicę, sarkoidozę, wieloogniskowe choroidopatie, tylne zapalenie twardówki i wysięk w naczyniówce.

Oczywiste zajęcie przydatków lub rozszerzenie jest powszechne; często objawia się jako różowa zmiana podspojówkowa lub pod-Tenona. Dodatkowe cechy, częstsze w przypadku chłoniaka tęczówki i ciała rzęskowego, obejmują zapalenie przedniego odcinka oka, jaskrę/nadciśnienie oczne spowodowane naciekaniem struktur kąta, podwyższenie ciśnienia żylnego w spojówce przez rozszerzenie pozagałkowe oraz rubeozę z zamknięciem kąta.19

OCT ujawnia zmiany w siatkówce, które odzwierciedlają wzrost guza naczyniówki, przy czym mniejsze guzy wiążą się z gładkim lub spokojnym konturem siatkówki, a większe z falistą lub pofałdowaną topografią siatkówki, a także nieregularnościami w RPE i siatkówce zewnętrznej.20 OCT o zwiększonej głębokości może dostarczyć szczegółowych informacji na temat guza leżącego u jego podłoża. Ultrasonografia B-scan ujawnia akustycznie puste pogrubienie naczyniówki o wymiarach od 0,9 do 8,9 mm oraz zmienne zapalenie ciała szklistego.21

Chłoniaki tęczówki objawiają się nieostrym widzeniem i bolesnym zaczerwienieniem oczu. Badanie ujawnia zapalenie komory przedniej lub pseudohypopię, wytrącenia rogówki, synechię tylną i wstrzyknięcie rzęskowe. Podczas gdy guzy te mogą maskować się jako zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, kilka cech wyróżniających to naciekowe zmiany tęczówki lub ciała rzęskowego, aberrantne naczynia tęczówki, hiphema i zmiany łososiowe spojówki. Nowotwory limfoidalne tęczówki mogą być niezłośliwymi zmianami limfoproliferacyjnymi, ale często są to chłoniaki z komórek B lub nawet T o wyższym stopniu złośliwości. W jednej serii około połowa pacjentów miała pierwotne chłoniaki tęczówki, a połowa miała przerzuty systemowe.22

Ryc. 2. 89-letni mężczyzna zgłosił się z „pajęczyną” w lewym oku od sześciu miesięcy, która nie poprawiła się po zastosowaniu miejscowych lub podtenonowskich steroidów, a także z nowymi pajączkami w prawym oku. W chwili prezentacji jego wzrok wynosił 20/30 w prawym oku, a w lewym – ruchy rąk z defektem źrenicy dośrodkowej. Badanie wykazało 2+ komórek ciała szklistego z łagodnymi zmianami pigmentu plamki w prawym oku (A) i 3+ komórek ciała szklistego oraz zamglenie, obrzęk tarczy/infiltrację, obliteracyjne zapalenie naczyń i wybielenie siatkówki w lewym oku (B). FA wykazała łagodną ziarnistość leopard-spot w prawej plamce (C) i okluzyjne zapalenie naczyń w lewym oku (D). ICG wykazało kilka hipopigmentowanych plamek w prawej plamce (E). OCT przez lewą plamkę wykazało rozproszony naciek w plamce (F). W prawej plamce widoczne były małe złogi podsiatkówkowe (nie pokazano). Pacjentka otrzymała doustnie sulfametoksazol/trimetoprim i walgancyklowir, a następnego dnia wykonano witrektomię diagnostyczną z dożylnym podaniem metotreksatu, gancyklowiru, foskarnetu i klindamycyny. W wycinku z witrektomii stwierdzono jedynie komórki CD19+CD5-CD10- weak kappa large B cells. Badania w kierunku chłoniaka układowego lub chłoniaka OUN były negatywne. Rozlany naciek siatkówki poprawił się po trzech tygodniach (G), ale widzenie nie uległo poprawie, prawdopodobnie z powodu zajęcia nerwu wzrokowego. Pacjent był dalej leczony metotreksatem i rytuksymabem w obu oczach do czasu, gdy po podaniu rytuksymabu w prawym oku rozwinęło się uszkodzenie naczyń krwionośnych. Był kontynuowany na dożylnym metotreksacie przez prawie rok, zanim rozwinęła się zmiana pars plana, która dotyczy nawrotu w prawym oku.

– Patofizjologia. Rozpatrywane jako hiperplazja limfoidalna, neoplazja limfoidalna i pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej (extranodal marginal zone lymphoma – EMZL), wyniki badań immunohistochemicznych i PCR sugerują, że chłoniaki błony naczyniowej stanowią spektrum od zmian limfo-proliferacyjnych do chłoniaków o niskim stopniu złośliwości. Są one głównie IgM+, zwykle monotypowe w odniesieniu do łańcucha lekkiego Ig, ze zmiennym stopniem podobieństwa do układowych EMZL. Niektóre przypadki wykazują monoklonalność metodą PCR. Co ciekawe, rozszerzenia pozagałkowe składają się zwykle z bardziej łagodnie wyglądających komórek lub nawet całkowicie reaktywnych nacieków23 , a reaktywne komórki to przede wszystkim małe komórki B CD20+ ze znacznie mniejszą liczbą reaktywnych limfocytów T niż w PVRL.24

– Wtórny chłoniak błony naczyniowej. Najczęstszym wtórnym lub przerzutowym chłoniakiem naczyniówki jest DLBCL, a następnie szpiczak mnogi, przewlekła białaczka z komórek B,
plazmocytoma pozaszpikowy, chłoniak limfoplazmocytowy, EMZL i makroglobulinemia Waldenstroma.3,21 Zajęcie tęczówki i ciała rzęskowego jest znacznie częstsze we wtórnym chłoniaku błony naczyniowej (20-30% w porównaniu z zaledwie 4-8% w pierwotnym chłoniaku błony naczyniowej), a te chłoniaki przedniej części błony naczyniowej są zwykle nowotworami o nieco wyższym stopniu złośliwości.21

Diagnostyka

Diagnostyka chłoniaka błony naczyniowej może być czasami postawiona na podstawie pobrania próbek naskórka, spojówki lub elementów oczodołu. Jednak, jak zauważono powyżej, są to częściej komórki limfoproliferacyjne lub reaktywne komórki zapalne niż komponenty uvealne.

Ryc. 3. 77-letnia kobieta zgłosiła się z zamazanym widzeniem, bólem i łzawieniem w lewym oku. Jej ostrość wzroku wynosiła 20/20 w prawym oku i 20/60 w lewym. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 11 mmHg OD i 25 mmHg OS. Miała komórkę 2+ w lewym oku z rogowaceniem typu mutton-fat na całej powierzchni rogówki dolnej. Była leczona miejscowymi steroidami i cykloplegią z powodu ziarniniakowego jednostronnego zapalenia błony naczyniowej. Jej ciśnienie w oku wzrosło do 52 mmHg i ostatecznie poddano ją operacji filtracji jaskry i usunięcia zaćmy. Kiedy pacjentka wróciła do domu trzy miesiące później, stwierdzono neowaskularną zmianę naciekową tęczówki oraz zapalenie ciała szklistego (A). Badanie ultrasonograficzne ujawniło dotyk irydocornealny i nieprzezroczystości zaoczodołowe sugerujące zmianę limfoproliferacyjną lub zapalną (B). Otrzymała wstrzyknięcie bevacizumabu i przeszła chirurgiczną biopsję tęczówki, która ujawniła zrąb tęczówki rozproszony, naciekany przez średniej wielkości limfocyty z okazjonalnie zbitą chromatyną i rzadkimi jąderkami (C). Wyniki cytometrii przepływowej były najbardziej zgodne z rozlanym chłoniakiem z dużych komórek B, z wysokim wskaźnikiem proliferacji (>90% według barwienia immunohistochemicznego MIB-1). Profil immunologiczny w cytometrii przepływowej był pozytywny dla CD20, BCL-2, BCL-6 i MUM-1, negatywny dla CD5 i CD10. Frakcja proliferacyjna wynosiła 90%. Rezonans magnetyczny ujawnił zmiany w prawej okolicy ciemieniowej i obustronne zmiany w ciele modzelowatym oraz wieloogniskowe zajęcie OUN (D). Pacjentka odmówiła leczenia systemowego i była leczona jedynie miejscowo metotreksatem. Później zmarła z powodu powikłań związanych z chłoniakiem układowym.

Alternatywnie, próbki mogą być uzyskane przez przeztwardówkową lub przeztorebkową aspirację igłową zmian naczyniówki, lub przez bezpośrednią biopsję tęczówki lub ciała rzęskowego. Komponent szklisty jest również częściej limfoproliferacyjny lub reaktywny i niekoniecznie przydatny diagnostycznie. Badania ogólnoustrojowe w kierunku chłoniaka powinny obejmować MRI mózgu, jak również pełną morfologię krwi, elektroforezę białek w surowicy, tomografię komputerową lub PET jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz biopsję szpiku kostnego.

Leczenie

Prognoza w przypadku pierwotnego chłoniaka naczyniówki jest bardzo dobra, a zdecydowana większość osiąga całkowitą remisję po radioterapii i stabilizację lub niepełną remisję po chemioterapii. Rokowanie w przypadku przerzutowego chłoniaka naczyniówki zależy od rozpoznania pierwotnego, ale w jednym z badań jedna trzecia pacjentów uległa nowotworowi.21 Podczas gdy ostateczne zajęcie OUN jest dość powszechne w PVRL, rozwój chłoniaka układowego lub chłoniaka OUN jest rzadki w przypadku pierwotnego chłoniaka naczyniówki.25,26

Podsumowując, chociaż chłoniaki wewnątrzgałkowe są rzadkie i klinicznie zmienne, pewne scenariusze powinny wzbudzić podejrzenie tych potencjalnie wyniszczających nowotworów. W szczególności izolowane przewlekłe zapalenie ciała szklistego, jednostronne wieloogniskowe zmiany naczyniówki i słabo reagujące jednostronne zapalenie tylnej błony naczyniowej u pacjentów w wieku powyżej 40 lat powinny skłaniać do dalszej oceny, takiej jak USG, FA, OCT poszczególnych zmian i biopsja ciała szklistego, lub skierowanie do specjalisty w dziedzinie zapalenia błony naczyniowej lub onkologa ocznego. REVIEW

Dr Hassman jest stypendystą w zakresie zapalenia błony naczyniowej oka, a dr Shakoor jest adiunktem w Moran Eye Center na Uniwersytecie Utah. Żaden z autorów nie ma interesu finansowego w żadnym z produktów wymienionych w artykule.

1. van den Brand M, Scheijen B, Hess CJ, van Krieken JHJ, Groenen P. Pathways towards indolent B-cell lymphoma – Etiology and therapeutic strategies. Blood Rev 2017;31:6:426-435.

2. Coupland SE. Molekularna patologia chłoniaków. Eye (Lond) 2013;27:2:180-189.

3. Chan CC, Rubenstein JL, Coupland SE, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: A report from an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group symposium. Oncologist 2011;16:11:1589-1599.

4. Davis JL. Intraocular lymphoma: A clinical perspective. Eye (Lond) 2013;27:2:153-162.

5. Abusamra K, Oray M, Ebrahimiadib N, Lee S, Anesi S, Foster CS. Intraocular lymphoma: Dane opisowe 26 pacjentów z uwzględnieniem cech kliniczno-patologicznych, wyników badań ciała szklistego i wyników leczenia. Ocul Immunol Inflamm 2016:20:1-6.

6. Chaput F, Amer R, Baglivo E, et al. Intraocular T-cell lymphoma: Clinical presentation, diagnosis, treatment, and outcome. Ocul Immunol Inflamm 2017:25:5:639-48.

7. Merle H, Hage R, Meniane JC, et al. Retinal manifestations in adult T-cell leukemia/lymphoma related to infection by the human T-cell lymphotropic virus Type-1. Retina 2016;36:7:1364-1371.

8. Liu MM, Furusato E, Cao X, Shen D, Chan CC. Ocular manifestations and pathology of adult T-cell leukemia/lymphoma associated with human T-lymphotropic virus type 1. Rare Tumors 2010;2:4:e63.

9. Wang Y, Shen D, Wang VM, Sen HN, Chan CC. Molecular biomarkers for the diagnosis of primary vitreoretinal lymphoma. Int J Mol Sci 2011;12:9:5684-5697.

10. Akpek EK, Maca SM, Christen WG, Foster CS. Elevated vitreous interleukin-10 level is not diagnostic of intraocular-central nervous system lymphoma. Ophthalmology 1999;106:12:2291-2295.

11. Kanavi MR, Soheilian M, Hosseini SB, Azari AA. 25-gauge transconjunctival diagnostic vitrectomy in suspected cases of intraocular lymphoma: A case series and review of the literature. Int J Ophthalmol 2014;7:3:577-581.

12. Koch FH, Koss MJ. Microincision vitrectomy procedure using Intrector technology. Arch Ophthalmol 2011;129:12:1599-1604.

13. Ranty ML, Laurent C, Aziza J, et al. Improving the cytological diagnosis of intraocular lymphoma from vitreous fluid. Histopathology 2015;67:1:48-61.

14. Smith JR, Rosenbaum JT, Wilson DJ, et al. Role of intravitreal methotrexate in the management of primary central nervous system lymphoma with ocular involvement. Ophthalmology 2002;109:9:1709-1716.

15. Larkin KL, Saboo US, Comer GM, et al. Zastosowanie doszklistkowego rytuksymabu w leczeniu chłoniaka witreoretinalnego. Br J Ophthalmol 2014;98:1:99-103.

16. Riemens A, Bromberg J, Touitou V, et al. Treatment strategies in primary vitreoretinal lymphoma: A 17-center European collaborative study. JAMA Ophthalmol 2015;133:2:191-197.

17. Grimm SA, Pulido JS, Jahnke K, et al. Primary intraocular lymphoma: An International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group report. Ann Oncol 2007;18:11:1851-1855.

18. Aronow ME, Portell CA, Sweetenham JW, Singh AD. Uveal lymphoma: Clinical features, diagnostic studies, treatment selection, and outcomes. Ophthalmology 2014;121:1:334-341.

19. Coupland SE, Foss HD, Hummel M, Stein H. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of the lacrimal gland associated with crystal-storing histiocytosis. Ophthalmology 2002;109:1:105-110.

20. Shields CL, Arepalli S, Pellegrini M, Mashayekhi A, Shields JA. Choroidal lymphoma shows calm, rippled, or undulating topography on enhanced depth imaging optical coherence tomography in 14 eyes. Retina 2014;34:7:1347-1353.

21. Mashayekhi A, Shukla SY, Shields JA, Shields CL. Choroidal lymphoma: Clinical features and association with systemic lymphoma. Ophthalmology 2014;121:1:342-351.

22. Mashayekhi A, Shields CL, Shields JA. Iris involvement by lymphoma: A review of 13 cases. Clin Exp Ophthalmol 2013;41:1:19-26.

23. Cockerham GC, Hidayat AA, Bijwaard KE, Sheng ZM. Re-evaluation of „reactive lymphoid hyperplasia of the uvea”: An immunohistochemical and molecular analysis of 10 cases. Ophthalmology 2000;107:1:151-158.

24. Erickson B, Mantopoulos D, Schoenfield L, Cebulla CM. Multimodal imaging and clinicopathologic correlation in primary uveal lymphoma. Case Rep Ophthalmol 2016;7:1:39-43.

25. Dirani A, Allaire G, Callejo S, et al. Choroidal extranodal marginal zone lymphoma diagnosed by full-thickness retinochoroidal biopsy: Case report and review of the literature. Int Med Case Rep J 2017;10:153-158.

26. Bayraktar S, Stefanovic A, Montague N, Davis J, Murray T, Lossos IS. Central nervous system manifestations of marginal zone B-cell lymphoma. Ann Hematol 2010;89:10:1003-1009.

.