Adevărul incomod despre asistența medicală publică și privată

Toată lumea este de acord asupra următorului fapt: în țările cu venituri mici, cea mai mare parte a asistenței medicale este asigurată de sectorul privat. În India rurală, cota de piață a sectorului privat este de aproximativ 80 la sută. Cu toate acestea, există un dezacord cu privire la interpretarea acestui fapt. Un punct de vedere este că sistemul de sănătate public și gratuit este atât de subfinanțat și lipsit de personal încât oamenii săraci sunt forțați să plătească medici necalificați și nereglementați din sectorul privat (adesea numiți „șarlatani”) pentru tratament. O interpretare complet diferită este că medicii din sectorul privat, prin faptul că sunt plătiți de pacient, oferă servicii mai bune – pentru început, aceștia pot fi prezenți în clinică – și de aceea oamenii săraci aleg să ocolească clinica publică gratuită și să meargă la medicul privat.

S-ar putea să nu rezolvăm niciodată acest dezacord, deoarece se bazează pe diferențe de valori (este sănătatea un drept, precum libertatea, sau un serviciu, precum transportul?), modele economice (care este rațiunea pentru intervenția publică?) și estimări ale parametrilor (răspund medicii privați la stimulente?). Încercările de a face lumină asupra ultimului punct sunt afectate de probleme de măsurare, deoarece medicii din sectorul public și cei din sectorul privat se confruntă cu diferite combinații de pacienți, iar persoanele care aleg să lucreze în sectorul public și în cel privat sunt diferite, astfel încât răspunsurile lor diferențiate la stimulente – inclusiv calitatea îngrijirii – nu pot fi comparate în mod strict. Acest lucru nu i-a împiedicat pe oameni să încerce să compare asistența medicală publică și privată, cu rezultate divergente, majoritatea nefiind solide. Din 182 de studii din literatura de specialitate, Coarasa, Das și Gunnerson găsesc doar două care controlează diferențele în ceea ce privește mixul de pacienți și tipurile de medici din cele două sectoare.

Într-o lucrare importantă publicată luna trecută, „Quality and Accountability in Healthcare Delivery”, patru dintre colegii și prietenii mei, Jishnu Das, Alaka Holla, Aakash Mohpahl și Karthik Muralidharan (DHMM), au întreprins o comparație atentă între sectorul public și cel privat din zona rurală Madhya Pradesh, India. Aceștia au antrenat un set de „pacienți standardizați (SP)” pentru a prezenta simptomele asociate cu trei afecțiuni – angină instabilă, astm și dizenterie la un copil (care se află acasă). Apoi au trimis acești SP la furnizori publici și privați selectați aleatoriu și au comparat răspunsurile medicilor în raport cu un set de măsurători (liste de verificare a întrebărilor și examinărilor, probabilitatea de a pune un diagnostic corect și caracterul adecvat al tratamentului) pentru a evalua „calitatea îngrijirii.”

Rezultatele sunt, ca să le spunem pe șleau, izbitoare. Chiar dacă erau în cea mai mare parte necalificați, furnizorii privați au depus un efort semnificativ mai mare și nu au fost mai prejos în a pune un diagnostic corect sau a recomanda un tratament adecvat decât omologii lor din sectorul public. Și asta în contextul în care calitatea generală a asistenței medicale în India rurală este destul de slabă.

Pentru a izola efectul tipului de practică și pentru a controla diferențele de calificare, DHMM a mers mai departe și a analizat un eșantion de medici calificați din sectorul public care aveau, de asemenea, o practică privată. Aceștia au constatat că aceiași medici au petrecut mai mult timp cu pacienții, i-au diagnosticat mai bine și au fost mai predispuși să ofere un tratament corect în practica lor privată decât în clinicile publice. Observând că asistența medicală publică „gratuită” nu este gratuită pentru contribuabil, ei compară costul per pacient în cele două sectoare și constată că acesta este de patru ori mai mare în sectorul public.

După ce sunt luate împreună, aceste și alte rezultate din lucrare, precum și munca anterioară a lui Jishnu cu Jeff Hammer, pun sub semnul întrebării afirmații precum „asistența medicală ar trebui să fie oferită gratuit de către guvern”. Cu excepția cazului în care salariul medicului este cumva legat de performanță, există o bună șansă ca calitatea îngrijirii în sectorul public să fie mai proastă decât în sectorul privat.

Acesta nu este un argument în favoarea taxelor de utilizare. Salariul medicului public ar putea fi asigurat de stat, dar legat de performanță, așa cum a fost introdus în unele inițiative de finanțare bazată pe rezultate din întreaga lume. Cu toate acestea, astfel de scheme întâmpină adesea rezistență din partea sindicatelor medicale, nu în ultimul rând pentru că amenință rentele de care se bucură medicii publici (cum ar fi cei din Madhya Pradesh), al căror salariu este în prezent independent chiar și de prezența lor în clinică. În plus, cererea de asistență medicală crește odată cu venitul, astfel încât acordarea gratuită pentru toată lumea este o subvenție regresivă (adică în favoarea celor bogați). Dacă, pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii și pentru a evita subvenționarea celor bogați, guvernele introduc taxe de utilizare, acestea trebuie să se asigure că persoanele sărace își pot permite să plătească aceste taxe, oferindu-le vouchere, transferuri de numerar direcționate și altele asemenea.

Așa cum remarcă DHMM, în mediile cu o guvernare deficitară și o responsabilitate publică slabă (care caracterizează majoritatea țărilor cu venituri mici), furnizarea de servicii medicale bazate pe piață, cu mecanismul său de responsabilitate încorporat, este o alternativă viabilă – nu la sectorul public ideal, ci la cel pe care îl găsim în lumea reală.

.