Den obekväma sanningen om offentlig och privat hälso- och sjukvård

Alla är överens om följande faktum: I låginkomstländer tillhandahålls lejonparten av hälso- och sjukvården av den privata sektorn. På Indiens landsbygd är den privata sektorns marknadsandel cirka 80 procent. Men det råder oenighet om tolkningen av detta faktum. En åsikt är att det kostnadsfria, offentliga hälsovårdssystemet är så underfinansierat och underbemannat att fattiga människor tvingas betala okvalificerade och oreglerade läkare från den privata sektorn (ofta kallade ”kvacksalvare”) för behandling. En helt annan tolkning är att läkare inom den privata sektorn, genom att de får betalt av patienten, ger bättre service – till att börja med kan de faktiskt vara närvarande på kliniken – och att det är därför som fattiga människor väljer att kringgå den kostnadsfria offentliga kliniken och gå till den privata läkaren.

Vi kommer kanske aldrig att lösa denna oenighet eftersom den bygger på skillnader i värderingar (är hälsa en rättighet, som frihet, eller en tjänst, som transport?), ekonomiska modeller (vad är skälet till offentligt ingripande?) och uppskattningar av parametrar (reagerar privata läkare på incitament?). Försöken att belysa den sistnämnda punkten är behäftade med mätproblem, eftersom offentliga och privata läkare möter olika typer av patienter, och olika personer väljer att gå till den offentliga respektive privata sektorn, vilket innebär att deras olika reaktioner på incitamenten – inklusive vårdkvaliteten – i strikt mening inte kan jämföras. Detta har inte hindrat människor från att försöka jämföra offentlig och privat hälso- och sjukvård, med olika resultat, varav de flesta inte är robusta. Av 182 studier i litteraturen hittar Coarasa, Das och Gunnerson endast två som kontrollerar skillnader i sammansättningen av patienter och i typen av läkare i de två sektorerna.

I en viktig artikel som publicerades förra månaden, ”Quality and Accountability in Healthcare Delivery”, har fyra av mina kollegor och vänner, Jishnu Das, Alaka Holla, Aakash Mohpahl och Karthik Muralidharan (DHMM), genomfört en noggrann jämförelse mellan den offentliga och den privata sektorn på landsbygden i Madhya Pradesh, Indien. De coachade en uppsättning ”standardiserade patienter” för att presentera de symtom som är förknippade med tre tillstånd – instabil angina, astma och dysenteri hos ett barn (som är hemma). De skickade sedan dessa SPs till slumpmässigt utvalda offentliga och privata vårdgivare och jämförde läkarnas svar med en uppsättning mätvärden (checklistor med frågor och undersökningar, sannolikheten att ställa en korrekt diagnos och behandlingens lämplighet) för att mäta ”vårdkvaliteten”.

Resultaten är milt uttryckt slående. Även om de till största delen var okvalificerade, ansträngde sig de privata vårdgivarna betydligt mer och var inte sämre på att ställa rätt diagnos eller rekommendera lämplig behandling än sina motsvarigheter inom den offentliga sektorn. Och detta i ett sammanhang där den allmänna kvaliteten på hälso- och sjukvården på den indiska landsbygden är ganska dålig.

För att isolera effekten av praktiktypen och kontrollera skillnader i kvalifikationer gick DHMM vidare och undersökte ett urval av kvalificerade offentliga läkare som också var privatpraktiserande. De fann att samma läkare tillbringade mer tid med patienterna, diagnostiserade dem bättre och var mer benägna att erbjuda korrekt behandling i sin privata praktik än på de offentliga klinikerna. De noterar att ”gratis” offentlig hälso- och sjukvård inte är gratis för skattebetalarna och jämför kostnaden per patient i de två sektorerna och finner att den är fyra gånger högre i den offentliga sektorn.

Tillsammantaget ifrågasätter dessa och andra resultat i artikeln, liksom Jishnus tidigare arbete tillsammans med Jeff Hammer, påståenden som ”hälso- och sjukvård bör tillhandahållas gratis av staten”. Om inte läkarens lön på något sätt är kopplad till prestationer finns det en god chans att vårdkvaliteten i den offentliga sektorn skulle vara sämre än i den privata sektorn.

Detta är inte ett argument för användaravgifter. Den offentliga läkarens lön skulle kunna tillhandahållas av staten, men kopplas till prestationer, vilket har införts i vissa resultatbaserade finansieringsinitiativ runt om i världen. Sådana system motarbetas dock ofta av läkarfackföreningar, inte minst för att de hotar de hyror som de offentliga läkarna (t.ex. i Madhya Pradesh) åtnjuter, vars lön för närvarande är oberoende av ens deras närvaro på kliniken. Dessutom ökar efterfrågan på hälso- och sjukvård med inkomsten, så att ge den gratis till alla är en regressiv (dvs. till förmån för de rika) subvention. Om regeringarna inför användaravgifter för att förbättra vårdkvaliteten och undvika att subventionera de rika måste de se till att fattiga människor har råd att betala dessa avgifter genom att ge dem kuponger, riktade kontantöverföringar och liknande.

Som DHMM påpekar är marknadsbaserat tillhandahållande av hälso- och sjukvård, med dess inbyggda mekanism för ansvarsskyldighet, ett livskraftigt alternativ – inte till den ideala offentliga sektorn, utan till den vi finner i den verkliga världen.