Ett fall av plötslig död: Subarachnoidalblödning, feokromocytom, bärneurysm

Abstract

Subarachnoidalblödning är en medicinsk nödsituation. Berry aneurysmruptur är den näst vanligaste orsaken efter trauma. Diagnosen är ofta en utmaning. Neurogent hjärtsyndrom komplicerar ofta subarachnoidalblödning. Ett samtidigt feokromocytom kan vara dödligt och orsaka plötslig hjärtarytmi. Här beskriver vi ett fall av subarachnoidalblödning med samtidig incidentell feokromocytom hos en relativt ung kvinna som avled plötsligt, diagnostiserad vid obduktion. En 57-årig spansktalande kvinna med tidigare sjukdomshistoria av astma, prediabetes och okontrollerat högt blodtryck kollapsade oväntat. Hon hade först ventrikulär takykardi, följt av pulslös elektrisk aktivitet och slutligen asystoli utan respons på återupplivning. På akutmottagningen fick hon epinefrin, kalcium, naloxon och tPA med misstänkt trombotisk stroke. Trots åtgärder dödförklarades hon. Obduktionen visade subarachnoidalblödning på grund av ett rupturerat beryaneurysm. Dessutom upptäcktes feokromocytom i höger binjure. Subarachnoidalblödning har i sig själv en allvarlig prognos. Detta fall beskriver den ovanliga upptäckten av feokromocytom i samband med subarachnoidalblödning.

1. Introduktion

Sudden death definieras som en död som inträffar snabbt och oväntat, vanligen av en kardiell orsak som rytmrubbning eller hjärtinfarkt, men också av någon annan orsak som leder till snabb dödlighet, till exempel pulmonell tromboembolism, stroke, rupturerat aneurysm eller aortadissektion . Följande fallbeskrivning beskriver de kliniska, radiologiska och obduktionsfynden hos en 57-årig spansktalande kvinna som tidigare varit frisk i övrigt och som plötsligt avled på akutmottagningen. Postmortal utvärdering visade subarachnoidalblödning (SAH) på grund av en ruptur av ett beryaneurysm troligen drivet av en paroxysm av hypertoni i samband med ett odiagnostiserat och obehandlat feokromocytom.

2. Fallbeskrivning

2.1. Initial presentation

En förbipasserande hittade den svarslösa patienten på fältet och HLR (hjärt- och lungräddning) påbörjades cirka 10 minuter efter kollapsen. Hon hade inledningsvis ventrikulär takykardi; hon återfick dock inte pulsen och hade pulslös elektrisk aktivitet före asystoli trots användning av en defibrillator. Under denna tid fick hon epinefrin och intuberades innan hon anlände till akutmottagningen. På akutmottagningen förblev patienten okontaktbar, utan puls och utan spontan andning. Fysisk undersökning visade fasta dilaterade pupiller. HLR fortsatte med ytterligare administrering av adrenalin, kalcium, naloxon och tPA. Patienten återfick inte pulsen. Bilateral thorakostomi med nål försökte man också göra. Utan att den spontana cirkulationen återkom förklarades hon slutligen död. Familjen begärde obduktion för att ta reda på dödsorsaken.

2.2. Obduktion: grov- och mikroskopi

En obduktion utan restriktioner utfördes. Utvändigt observerades inga tecken på trauma. Vid en grov undersökning av organsystemen upptäcktes en förstorad sköldkörtel (vikt: 75 gram, normalt: 10-30 gram) med en expanderad multinodulär högerlob, en cystisk och fast massa i höger binjure (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; vikt: 71 gram, normalt: 4-6 gram), en måttlig till allvarlig förträngning av alla tre kranskärlen och ett ärrliknande område som involverar bakre väggen i vänster kammare. Undersökningen av hjärnan visade subarachnoidalblödning (figur 1 a)). Dissektion av det intrakraniella kärlsystemet avslöjade ett rupturerat bäraneurysm i korsningen mellan höger cerebral artär och främre kommunicerande artär (figur 1 b)). Vid mikroskopering visade sektioner från binjuremassan en tumör som uppstod i binjuremärgen och som bestod av tumörceller arrangerade i ett Zellballenmönster. De enskilda cellerna var stora polygonala celler med riklig amfofil till eosinofil cytoplasma, med mild till måttlig nukleär-cytologisk atypi och minimal mitos. På grundval av morfologin diagnostiserades binjuretumören som feokromocytom (figurerna 1(c) och 1(d)). Andra fynd omfattade myokardiell hypertrofi och fibros som tyder på läkta infarkter, måttlig till svår ateroskleros i kranskärlen med fokal dystrofisk förkalkning, adenomatoid knöl i sköldkörteln, fokal minimal interstitiell kronisk inflammation i njurarna, mild kronisk interstitiell inflammation och pigmentavlagring av rökartyp som involverar bilaterala lungor, och inre halspulsådern med måttlig stenos och förkalkning. Den slutliga dödsorsaken var subarachnoidalblödning på grund av ruptur av ett intrakraniellt beryaneurysm i samband med ett högra binjurefenalt feokromocytom, kronisk ischemisk hjärtsjukdom och tre kärl med måttlig till svår koronarstenos.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

2.3. Longitudinell sjukdomshistoria

En grundlig utvärdering av hennes tidigare sjukdomshistoria utfördes för att komplettera och korrelera obduktionsfynden. Hennes tidigare sjukdomshistoria omfattade astma, prediabetes, okontrollerat högt blodtryck, tobaksbruk, kronisk smärta i nedre delen av ryggen med skolios, multinodulär struma, osteoporos och depression. Hon var känd på akutmottagningen för intermittenta anfall av buksmärta, kräkningar och illamående. En tidigare undersökning med datortomografi av buken och bäckenet 2006 visade en förstärkande höger binjuremassa med ett hypodenserat centrum, troligen nekros, utan att man kunde se någon utspolning (figurerna 2 a och 2 b). Trots rekommendationer om uppföljande MRT-bilder gjordes ingen ytterligare åtgärd. Massan hade en intervallökning från 2007 till 2013 från 2,8 x 2,2 cm till 3,7 x 3,2 cm (figur 2(c)). Hennes urinanalys i öppenvården var signifikant för koncentrerad urin, ketoner, mikroskopisk hematuri och proteinuri. Hennes laboratorier under 2011 var okej med normal omfattande metabolisk panel, lipidpanel, TSH och CBC.

(a)

(b)

(c)

.

(a)
(b)
(c)

2.4. Klinisk-patologiskt samband

Historia av dåligt kontrollerad hypertoni och binjuremassa på bilddiagnostik, feokromocytom, var en differential i efterhand. Ytterligare grävande i anamnesen avslöjade pågående symtom på palpitationer, betydande viktnedgång med ett BMI på 16,5 kg/m2, sömnlöshet, intermittent andnöd, anorexi, depression och ångest. Hon förnekade tarmförändringar och tremor. Urinmetanephriner eller normetanephriner fanns dock inte tillgängliga i journalen.

3. Diskussion

Associering av subarachnoidalblödning (SAH) och feokromocytom har sällan beskrivits i litteraturen; den första fallrapporten är från 1952 . Såvitt vi vet är detta det tredje fallet av detta slag. Clark och medarbetare beskrev det oväntade dödsfallet hos en hypertensiv patient på grund av hjärtstillestånd, som senare visade sig ha feokromocytom . Vår unika patient fick SAH på grund av ett rupturerat intrakraniellt aneurysm i samband med okontrollerat högt blodtryck och ett odiagnostiserat funktionellt feokromocytom som upptäcktes vid obduktionen. Det aktuella fallet fokuserar på samspelet mellan feokromocytom på patofysiologin för intrakraniell sacculär aneurysmbildning och risken för ruptur och belyser de kliniska implikationerna av detta distinkta patientscenario.

I hela världen drabbas nästan 500 000 personer av aneurysmisk subaraknoidalblödning, och nästan två tredjedelar av fallen inträffar i låg- och medelinkomstländer. Ungefär 80 % av de spontana SAH:erna är förknippade med aneurysmal ruptur . Risken för subarachnoidalblödning vid hypertensiv kris är betydligt större hos patienter med ett intrakraniellt aneurysm (1-2 % incidens i den allmänna befolkningen). Den vanligaste typen av intrakraniellt aneurysm och den främsta orsaken till icke-traumatiska aneurysmala subarachnoidala blödningar (SAH) är det sacculära intrakraniella aneurysmet . Riskerna för att utveckla sacculärt aneurysm och efterföljande SAH är multifaktoriella och omfattar både modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer. Prospektiva befolkningsbaserade studier har visat att rökning, obehandlad hypertoni och kvinnligt kön är viktiga riskfaktorer. Även om rökning påverkar både bildning och ruptur av aneurysm påverkar andra riskfaktorer som kön och högt blodtryck endast risken för aneurysmbildning. I experimentella djurstudier inducerades bildandet av aneurysm i hjärnans artärer av högt blodtryck genom störd kollagensyntes . Patofysiologin omfattar en inledande störning av inre elastiska lameller och död av glatta muskelceller i tunica media, följt av en utbredning av artärväggen med histiocytrik inflammation. Autosomalt nedärvda sjukdomar, inklusive polycystisk njursjukdom, Ehlers-Danlos typ IV och fibromuskulär dysplasi, har också förknippats med intrakraniellt aneurysm. Även om en positiv familjehistoria av SAH eller sacculärt aneurysm är en riskfaktor för SAH varierar graden av genetisk penetration, vilket framgår av resultaten från en tvillingbaserad studie som inte visade något betydande genetiskt bidrag . Befolkningsbaserade studier har visat att det finns ett samband mellan polymorfism av enskilda nukleotider och sacculärt aneurysm, och flera genetiska loci har rapporterats. Genetisk polymorfism som är relaterad till cerebral artärväggsstruktur kan öka risken för aneurysmbildning och ruptur; denna risk är dock mindre än faktorer som rökning, högt blodtryck och kvinnligt kön .

Pheokromocytom är sällsynta kromaffincelltumörer som uppstår i binjuremärgen och producerar adrenalin, dopamin och noradrenalin med varierad symtomatologi. Den har en prevalens på 0,2-0,6 % hos patienter med hypertoni och 3-7 % hos dem med binjureincidentalom . Symtomen sträcker sig från asymtomatisk klinisk presentation till dåligt kontrollerad hypertoni, ångest, sömnstörningar, viktnedgång, hjärtklappning, huvudvärk och till och med plötsligt hjärtstillestånd . Diagnos och behandling fördröjs ofta på grund av den vaga och överlappande kliniska bilden.

I efterhand hade vår patient både modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer för utveckling och ruptur av sacculärt aneurysm. Även om avsaknaden av mikroskopisk undersökning av den aneurysmala väggen kan vara en begränsning när det gäller morfologisk undersökning av aneurysmet, bidrog patientens kvinnliga kön, tobaksbruk och historia av okontrollerat högt blodtryck onekligen till utvecklingen och förvärringen av hennes intrakraniella sacculära aneurysm samt till dess slutliga ruptur. Varje riskfaktor, antingen enskilt eller i kombination, kan ha påverkat skapandet och/eller instabiliteten hos det sacculära aneurysmet, som kan ha funnits där under lång tid, hittills odiagnostiserat tills det bröts. Katekolaminsvängningar från hennes odiagnostiserade feokromocytom har otvivelaktigt predisponerat henne för paroxysmer av högt blodtryck, vilket har lett till upprepade trauman på artärväggarna, och möjligen till och med till uppkomsten av hennes intrakraniella bäraneurysm. Den exakta patofysiologin för det intrakraniella aneurysmet och SAH hos denna patient skulle förbli ett mysterium, men påverkades troligen av patientens kön, hypertoni, beteendemässiga riskfaktor och unika neurohormonella tillstånd på grund av feokromocytomet.

Den aktuella patienten presenterades med de patologiska följderna av ventrikulär takykardi och hjärtstillestånd i samband med SAH och oidentifierat ”funktionellt” feokromocytom. Patienter med feokromocytom och hypertoni har en 14 gånger ökad risk för kardiovaskulära händelser som hjärtinfarkt eller stroke, med svår hypertoni som förekommer så ofta som en gång i veckan hos cirka 75 % av patienterna . I likhet med feokromocytom orsakar SAH en obalans i det autonoma nervsystemet med en efterföljande ökad sympatikusproduktion och en förhöjning av cirkulerande katekolaminer . Denna störning i den normala neurala homeostasen kan leda till neurogent hjärtsyndrom, ett tillstånd där överstimulering av det sympatiska nervsystemet leder till hjärtrytmrubbningar som i slutändan kan leda till hjärtstillestånd . Därför kan de överdrivna cirkulerande nivåerna av katekolaminer och användningen av sympatomimetiska läkemedel som en del av hjärtstoppsprotokollet ha förklarat den arytmi som orsakade döden hos denna patient.

Diagnosen akut ”feokromocytomkris” bör fortsätta att ingå i differentialdiagnosen hos patienter med akut kardiovaskulär chock . En snabb diagnos kan ställas med hjälp av snabb avbildning, t.ex. kontrastförstärkt datortomografi . Även om en optimal metod för behandling av den akuta presentationen av ett funktionellt feokromocytom inte har fastställts, omfattar behandlingen av akut ”feokromocytomkris” initial blodtrycks- och hjärtfrekvenskontroll med alfa-adrenerga receptorblockerare, med valfri rytmkontroll via betablockerare eller kalciumkanalblockerare, följt av kirurgisk resektion inom 10-14 dagar . Liksom funktionella feokromocytom kan aneurysmal SAH också uppträda som en medicinsk nödsituation som ofta feldiagnostiseras, vilket ger fruktansvärda omedelbara och fördröjda konsekvenser såsom hydrocefalus, kramper, cerebral ischemi, bråck, hyponatremi, hjärtfel och andningsdepression . Den bästa diagnostiska undersökningen för att utesluta en SAH är en icke-kontrastfylld datortomografi av huvudet. Om man misstänker ett aneurysm bör denna undersökning följas av en kontrastförstärkt datortomografi av huvudet och halsen . Mellan den tidpunkt då symtomen på SAH uppstår och aneurysmets bristning bör blodtrycket kontrolleras med ett titrerbart medel som balanserar risken för stroke och återblödning och upprätthåller det cerebrala perfusionstrycket. Vaskulär intervention, klippning eller lindning av det rupturerade aneurysmet bör utföras så tidigt som möjligt för att minska återblödning.

För att undvika dödliga scenarier, som det som presenteras i detta fall, kan vissa förebyggande åtgärder genomföras i klinisk miljö. Fenokromocytom utgör 11 % av alla tillfälliga binjuremassor; funktionella lesioner som leder till negativa konsekvenser är till stor del beroende av patientens medicinska profil och komorbiditeter. Primärvårdsläkare bör därför rutinmässigt följa upp obestämda tillfälliga binjureförändringar och aktivt utesluta feokromocytom eller hänvisa till en endokrinolog för en slutgiltig utredning i rätt kliniska sammanhang . Lämplig behandling innefattar uppföljning med laboratorieparametrar och bildbehandling, t.ex. flerfasig kontrastförstärkt datortomografi eller MRT . För patienter med berryaneurysm måste vissa modifierbara riskfaktorer åtgärdas i förebyggande syfte, bland annat högt blodtryck, rökning och användning av sympatomimetiska läkemedel . Kända intrakraniella aneurysm bör övervakas med upprepad bildtagning och ingripas om det finns en hög risk för ruptur.

4. Slutsats

Det föreliggande fallet beskriver en ovanlig dödlig kombination av klinisk-patologiska fynd, bestående av ett funktionellt feokromocytom och ett berry-aneurysm som i slutändan ledde till döden på grund av subarachnoidalblödning och kardiovaskulär chock. Vi belyser effekterna av den upprepade katekolaminfrisättningen från ett feokromocytom, som leder till ihållande och svår hypertoni som predisponerar för bildning av intrakraniellt aneurysm hos högriskindivider. Det är viktigt att införa förebyggande medicin och lämpliga uppföljningsåtgärder hos patienter med en tillfälligt upptäckt binjuremassa eller ett intrakraniellt bärande aneurysm, eftersom detta skulle kunna förhindra följder av komplikationer som ett rupturerat aneurysm eller kardiovaskulär chock, i ännu högre grad i samband med ett funktionellt feokromocytom.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.