Um Caso de Morte Súbita: Hemorragia Subaracnoidea, Feocromocitoma, Aneurisma de Berry

Abstract

A hemorragia Subaracnoidea é uma emergência médica. A ruptura do aneurisma da baga é a segunda causa mais comum após o trauma. O diagnóstico é muitas vezes desafiador. A síndrome do coração neurogénico complica frequentemente a hemorragia subaracnóidea. Um feocromocitoma concomitante pode ser mortal, causando uma arritmia cardíaca súbita. Aqui, descrevemos um caso de hemorragia subaracnoidea com feocromocitoma concomitante incidental numa mulher relativamente jovem que morreu subitamente, diagnosticada durante a autópsia. Uma mulher hispânica de 57 anos de idade com história médica passada de asma, pré-diabetes e hipertensão arterial incontrolada entrou em colapso inesperadamente. Inicialmente ela teve taquicardia ventricular, seguida de atividade elétrica sem pulso e finalmente assistolia sem resposta à reanimação. No departamento de emergência ela estava em epinefrina, cálcio, naloxona e tPA com suspeita de acidente vascular cerebral trombótico. Apesar das medidas, ela foi pronunciada como morta. A autópsia revelou hemorragia subaracnoidea devido a um aneurisma de bagas rompido. Além disso, foi detectado feocromocitoma na glândula adrenal direita. A hemorragia subaracnóidea tem um prognóstico grave por si só. Este caso descreve a detecção incomum de feocromocitoma no cenário de hemorragia subaracnoídea.

1. Introdução

Morte súbita é definida como morte ocorrendo rápida e inesperadamente, geralmente de uma causa cardíaca como disritmia ou infarto do miocárdio, mas também de qualquer causa que leve a mortalidade rápida, por exemplo, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular cerebral, aneurisma rompido, ou dissecção da aorta . O relato de caso a seguir descreve os achados clínicos, radiológicos e de autópsia de uma mulher hispânica de 57 anos de idade, previamente “saudável”, que morreu subitamente no departamento de emergência. Avaliação post-mortem revelou hemorragia subaracnoidea (HAS) devido a uma ruptura de um aneurisma de bagas provavelmente causada por um paroxismo de hipertensão no cenário de um feocromocitoma não diagnosticado e não tratado.

2. Relato de caso

2,1. Apresentação inicial

Um espectador encontrou o paciente não responsivo no campo e a RCP (ressuscitação cardiopulmonar) foi iniciada aproximadamente 10 minutos após o colapso. Inicialmente apresentou taquicardia ventricular, porém, não recuperou pulsos e teve atividade elétrica sem pulso antes da assistolia, apesar do uso de desfibrilador. Durante este tempo, ela recebeu epinefrina e foi entubada antes de chegar ao departamento de emergência. No pronto-socorro, a paciente permaneceu sem reação, sem pulsos e sem respiração espontânea. O exame físico mostrou pupilas dilatadas fixas. A RCP foi continuada com a administração de epinefrina, cálcio, naloxona e tPA. O paciente não recuperou os pulsos. Também foi tentada toracostomia com agulha bilateral. Sem retorno da circulação espontânea, ela foi finalmente pronunciada como morta. A família solicitou autópsia para descobrir a causa da morte.

2,2. Autópsia: Bruta e Microscopia

Foi realizada uma autópsia “sem restrições”. Externamente, não foram observados sinais de trauma. O exame macroscópico dos órgãos revelou uma glândula tireóide aumentada (peso: 75 gramas, normal: 10-30 gramas) com um lóbulo direito multinodular expandido, uma massa cística e sólida da glândula adrenal direita (4,6 x 3,5 x 2,5 cm; peso: 71 gramas, normal: 4-6 gramas), estenose moderada a grave dos três vasos coronarianos, e uma área cicatricial envolvendo a parede posterior do ventrículo esquerdo. O exame do cérebro mostrou hemorragia subaracnoidea (Figura 1(a)). A dissecção da vasculatura intracraniana revelou uma ruptura de aneurisma de bagas na junção das artérias comunicantes anterior e cerebral direita (Figura 1(b)). Na microscopia, cortes da massa adrenal mostraram um tumor surgindo na medula adrenal, composto de células tumorais dispostas em um padrão Zellballen. As células individuais eram grandes células poligonais com citoplasma anfofílico a eosinofílico abundante, exibindo atipia citológica nuclear leve a moderada e mitose mínima. Com base na morfologia, o tumor adrenal foi diagnosticado como feocromocitoma (Figuras 1(c) e 1(d)). Outros achados incluíram hipertrofia miocárdica e fibrose indicativa de infartos cicatrizados, aterosclerose moderada a grave das artérias coronárias com calcificação distrófica focal, nódulo adenomatóide da glândula tireóide, inflamação intersticial crônica focal mínima dos rins, inflamação intersticial crônica leve e depósito de pigmento tipo fumante envolvendo pulmões bilaterais e artéria carótida interna com estenose e calcificação moderadas. A causa final de morte foi hemorragia subaracnoidea devido à ruptura de um aneurisma de bagas intracraniano no quadro de um feocromocitoma adrenal direito, doença cardíaca isquêmica crônica e estenose coronária moderada a grave em três vasos.

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2.3. História Médica Longitudinal

Foi feita uma avaliação completa da sua história médica passada para suplementar e correlacionar os achados da autópsia. Sua história médica anterior incluiu asma, pré-diabetes, hipertensão descontrolada, uso de tabaco, dor lombar crônica com escoliose, bócio multinodular, osteoporose e depressão. Ela era conhecida no departamento de emergência por dores abdominais intermitentes, vômitos e náuseas. O trabalho prévio por TC de abdômen e pelve em 2006 demonstrou um aumento da massa adrenal direita com um centro hipodenso, provável necrose, sem demonstração de washout (Figuras 2(a) e 2(b)). Apesar das recomendações para acompanhamento por RM, nenhuma outra intervenção foi feita. A massa teve um aumento de intervalo de 2007 a 2013 de 2,8 x 2,2 cm para 3,7 x 3,2 cm (Figura 2(c)). Sua urinálise como paciente ambulatorial foi significativa para urina concentrada, cetonas, hematúria microscópica e proteinúria. Suas análises em 2011 não foram notáveis com painel metabólico compreensivo normal, painel lipídico, TSH, e hemograma.

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2,4. Correlação Clinicopatológica

História de hipertensão mal controlada e massa adrenal em imagem, feocromocitoma, foi um diferencial em retrospectiva. Pesquisando melhor a história, foram observados sintomas contínuos de palpitações, perda de peso significativa com IMC de 16,5 kg/m2, insônia, falta de ar intermitente, anorexia, depressão e ansiedade. Ela negou alterações intestinais e tremores. Entretanto, metanefrinas urinárias ou normetanefrinas não estavam disponíveis no registro.

3. Discussão

Associação de hemorragia subaracnoidea (SAH) e feocromocitoma raramente tem sido descrita na literatura; o primeiro relato de caso é de 1952. Tanto quanto sabemos, este é o terceiro caso desta natureza. Clark e colegas descreveram o inesperado falecimento de um paciente hipertenso devido a uma parada cardíaca, que mais tarde foi descoberto que tinha feocromocitoma. Nosso paciente único apresentou SAH devido a uma ruptura do aneurisma intracraniano no quadro de hipertensão descontrolada e um feocromocitoma funcional não diagnosticado que foi descoberto durante a autópsia. O caso atual enfoca a interação do feocromocitoma na fisiopatologia da formação do aneurisma intracraniano sacular e o risco de ruptura e destaca as implicações clínicas deste cenário distinto do paciente.

A nível mundial, quase 500.000 indivíduos sofrem de hemorragia subaracnoidea aneurismática, com quase dois terços dos casos ocorrendo em países de baixa e média renda. Aproximadamente 80% das HAS espontâneas estão associadas a ruptura aneurismática. O risco de hemorragia subaracnoidea em crises hipertensivas é significativamente aumentado em pacientes com aneurisma intracraniano (incidência de 1-2% na população geral). O tipo mais comum de aneurisma intracraniano, bem como a principal causa de hemorragia subaracnoidea não traumática (SAH), é o aneurisma intracraniano sacular. Os riscos para o desenvolvimento de aneurisma sacular e subsequente SAH são multifactoriais, incluindo tanto factores de risco modificáveis como não modificáveis. Estudos prospectivos baseados na população mostraram que o tabagismo, a hipertensão não tratada e o sexo feminino são factores de risco importantes. Embora o tabagismo influencie tanto a formação quanto a ruptura dos aneurismas, outros fatores de risco, como sexo e hipertensão, afetam apenas o risco de formação do aneurisma. Em estudos experimentais com animais, a formação de aneurismas de artérias cerebrais foi induzida pela hipertensão através da síntese de colágeno interrompida. A fisiopatologia envolve uma ruptura inicial das laminas elásticas internas e morte de células musculares lisas na túnica média, seguida por um “outpouching” da parede arterial com inflamação rica em histiócitos. Doenças hereditárias autossômicas, incluindo doença renal policística, Ehlers-Danlos tipo IV, e displasia fibromuscular, também têm sido associadas com aneurisma intracraniano. Embora uma história familiar positiva de HAS ou aneurisma sacular seja um factor de risco para a HAS, o grau de penetração genética varia, como é evidente pelos resultados de um estudo com base em gémeos que não demonstraram uma contribuição genética significativa. Estudos baseados na população revelaram associação de polimorfismo de nucleotídeo único com aneurisma sacular e vários loci genéticos têm sido relatados. O polimorfismo genético relacionado à estrutura da parede da artéria cerebral pode aumentar o risco de formação e ruptura do aneurisma; entretanto, esse risco é menor que fatores como tabagismo, hipertensão e gênero feminino .

Feoocromocitomas são tumores de células cromossômicas raras, decorrentes da medula adrenal, produzindo epinefrina, dopamina e norepinefrina com sintomatologia variada. Tem uma prevalência de 0,2-0,6% em pacientes com hipertensão e 3-7% naqueles com incidentalomas adrenais. Os sintomas variam de apresentação clínica assintomática a hipertensão mal controlada, ansiedade, distúrbios do sono, perda de peso, palpitações, dor de cabeça e até mesmo parada cardíaca súbita. O diagnóstico e tratamento são frequentemente atrasados devido ao quadro clínico vago e sobreposto.

Em retrospectiva, nosso paciente tinha fatores de risco modificáveis e não modificáveis para o desenvolvimento e ruptura de aneurisma sacular. Embora a falta de exame microscópico da parede aneurismática possa ser uma limitação em termos de exame morfológico do aneurisma, o sexo feminino da paciente, o uso de tabaco e a história de hipertensão incontrolada contribuíram inegavelmente para o desenvolvimento e exacerbação de seu aneurisma sacular intracraniano, assim como para sua eventual ruptura. Cada fator de risco, individualmente ou em combinação, pode ter afetado a criação e/ou instabilidade do aneurisma sacular, que poderia ter estado lá por muito tempo, até então não diagnosticado até sua ruptura. A catecolamina surge de seu feocromocitoma não diagnosticado, sem dúvida predispondo-a a paroxismos de hipertensão, levando a repetidos traumas na parede arterial, e possivelmente até à gênese, de seu aneurisma intracraniano de bagas. A fisiopatologia exata do aneurisma intracraniano e da HAS nesta paciente permaneceria um mistério, mas provavelmente foi influenciada pelo sexo, hipertensão, fator de risco comportamental e estado neuro-hormonal único da paciente devido ao feocromocitoma.

A paciente atual apresentou as seqüelas patológicas de taquicardia ventricular e parada cardíaca no quadro de HAS e feocromocitoma ‘funcional’ não identificado. Os pacientes com feocromocitoma e hipertensão têm um risco 14 vezes maior de eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, sendo que a hipertensão grave ocorre uma vez por semana em cerca de 75% dos pacientes. Semelhante a um feocromocitoma, o SAH causa um desequilíbrio no sistema nervoso autônomo com um subsequente aumento do débito simpático e uma elevação das catecolaminas circulantes . Essa inclinação na homeostase neural normal pode levar à síndrome do coração neurogênico, uma condição onde a sobreestimulação do sistema nervoso simpático leva a arritmias cardíacas, levando finalmente à parada cardíaca . Assim, os exagerados níveis circulantes de catecolaminas e o uso de drogas simpaticomiméticas como parte do protocolo de parada cardíaca podem ter sido responsáveis pela arritmia causando morte neste paciente.

Um diagnóstico de ‘crise aguda de feocromocitoma’ deve permanecer no diferencial em pacientes com choque cardiovascular agudo . Um diagnóstico rápido pode ser feito por meio de imagens rápidas, como a TC com contraste. Embora um método ideal de tratamento da apresentação aguda de um feocromocitoma funcional não tenha sido estabelecido, o tratamento da ‘crise aguda de feocromocitoma’ inclui o controle inicial da pressão arterial e da freqüência cardíaca com bloqueadores do receptor alfa-adrenérgico, com controle opcional do ritmo através de beta-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio, seguido de ressecção cirúrgica dentro de 10-14 dias . Tal como os feocromocitomas funcionais, a HAS aneurismática também pode apresentar-se como uma emergência médica frequentemente mal diagnosticada, com consequências imediatas e tardias terríveis, como hidrocefalia, convulsões, isquemia cerebral, hérnias, hiponatremia, anomalias cardíacas e depressão respiratória. O melhor estudo diagnóstico para excluir uma HAS é uma cabeça de TC sem contraste; se houver suspeita positiva de aneurisma, então isso deve ser seguido por uma angiografia de TC com contraste da cabeça e pescoço. Entre o momento do início dos sintomas de HAS e a ruptura do aneurisma, a pressão arterial deve ser controlada com um agente titulável que equilibre o risco de acidente vascular cerebral e de redobramento e mantenha a pressão de perfusão cerebral. A intervenção vascular, clipagem ou enrolamento do aneurisma rompido deve ser realizada o mais cedo possível, para reduzir a reentrada .

Para evitar cenários mortais, como o apresentado neste caso, certas medidas preventivas podem ser implementadas no ambiente clínico. O feocromocitoma compreende 11% de todas as massas supra-renais incidentais; lesões funcionais que levam a conseqüências negativas dependem em grande parte do perfil médico do paciente e das comorbidades. Portanto, os médicos de cuidados primários devem acompanhar rotineiramente as lesões adrenais incidentais indeterminadas e excluir ativamente o feocromocitoma ou consultar o endocrinologista para um trabalho definitivo nos ambientes clínicos corretos. O manejo apropriado inclui o acompanhamento com parâmetros laboratoriais e imagens, como TC ou RM multifásica com contraste. Para pacientes com aneurismas de bagas, certos fatores de risco modificáveis precisam ser tratados de forma preventiva, incluindo hipertensão, tabagismo e uso de drogas simpaticomiméticas . Aneurismas intracranianos conhecidos devem ser monitorados com imagens repetidas e intervir se houver um alto risco de ruptura.

4. Conclusão

O presente caso descreve uma combinação mortal incomum de achados clinicopatológicos, compreendendo um feocromocitoma funcional e um aneurisma de bagas, levando à morte por hemorragia subaracnoidea e choque cardiovascular. Destacamos o impacto da liberação repetida de catecolaminas de um feocromocitoma, levando a uma hipertensão arterial severa e sustentada, predispondo à formação de aneurisma intracraniano em indivíduos de alto risco. É importante implementar medicina preventiva e medidas de acompanhamento adequadas em pacientes com massa adrenalina ou aneurisma de bagas intracraniano acidentalmente detectado, pois isso poderia evitar a seqüela de complicações como ruptura de aneurisma ou choque cardiovascular, mais ainda no quadro de um feocromocitoma funcional.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter conflitos de interesse.